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重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF），俗稱「升白針」，對於腫瘤科和血液科醫生來說，是再熟悉不過的了。但是，在進行「升白」治療時，你是否思考過：患者為什麼要用「升白針」？哪些患者需要用，哪些患者可以不用？「升白針」應該什麼時候用，怎麼用？今天，我們來試著回答以上幾個問題。1為什麼要用「升白針」？腫瘤患者化療后白細胞減少，打升白針是理所當然的事情，難道這還有疑問嗎？不知道你想過沒有，化療后白細胞減少，是一個正常和必然的過程，在這個過程中，並不是所有患者都需要打升白針。升白針在化療后白細胞減少中的意義，是縮短白細胞減少持續的時間，減少因「夜長夢多」而繼發感染的風險。對於在此期間已經出現感染的患者，應用升白針則是為了儘快提升白細胞到安全水平，以利於感染的控制。2哪些患者需要「升白」治療？從化療方案的角度來說，使用高強度方案的患者，化療后出現的白細胞減少，預計骨髓抑制持續的時間長（7 天或 10 天以上）、程度重（粒細胞缺乏，中性粒細胞低於 0.5×109/L），在此期間因「夜長夢多」，患者感染風險增加，則需要及時給予升白針，縮短粒細胞缺乏持續的時間，減輕骨髓抑制的程度，降低感染風險。從患者的角度來說，一些年老體弱的患者，合併慢性心、肺、肝、腎疾病及糖尿病的患者，機體代償能力差，一旦感染很可能就「要了命」，在這種情況下，化療后白細胞減少要及早給予升白針，使患者儘快度過化療后白細胞減少這段時間，減少發生感染的風險。但如果是中青年患者，沒有臟器合併症，白細胞減少程度不重，預計持續的時間也不會太長，即便感染的話，你也有足夠的信心控制感染，這類患者化療后如果出現白細胞減少，給予密切觀察也是可行的。實際上，上面所談的處理已經是比較積極的了。在大多數的指南中，對於化療后的白細胞減少乃至粒細胞缺乏，如果患者不發熱的話，並不常規推薦 G-CSF。即便患者在粒細胞缺乏期間出現發熱（即 FN，Febrile Neutropenia，指體溫大於 38.5℃ 並持續 1 小時以上，且中性粒細胞絕對值小於 0.5×109/L），首要的治療是及時給予抗生素，G-CSF 也不是必須的。在粒細胞缺乏乃至 FN 的治療中，要根據患者當時的病情及出現嚴重併發症的風險來判斷是否需要給予 G-CSF，只有合併了膿毒症、肺炎、真菌感染、粒細胞缺乏的程度重（＜0.1×109/L）、預計 FN 持續的時間比較長（7 天以上）、患者出現低血壓、臟器功能不全時，才推薦 G-CSF。此外，65 歲以上的老年人，也推薦在 FN 中使用 G-CSF，以儘可能縮短粒細胞缺乏的持續時間、避免併發症。綜上可見，化療后白細胞減少，是否使用升白針，關鍵要看患者已經發生或可能發生感染及其併發症的風險，以及你對這種風險的掌控能力。3「升白針」該用多久？怎麼用？有人說，白細胞要升高到正常（4×109/L）才能停葯；也有人說，停葯以後白細胞還有一個下降的過程，所以要等白細胞升到 10×109/L 以後才能停葯。實際上，這裡的核心問題仍舊是白細胞減少后感染的「風險」問題。根據白細胞增殖的特點，白細胞減少一般出現在化療后的 7～14 天，其水平變化呈「U」字形，掌握了這個規律，就可以根據白細胞減少發生的時間、程度和患者的情況，綜合判斷是否用升白針以及用到什麼時候：1. 如果白細胞減少發生在「波谷」之前，而且程度比較重，那你就要給予重視了，積極的給予升白治療，升白針的使用時間，一般要跨越上述化療后的白細胞低谷，直到白細胞恢復正常或接近正常的程度；2. 但如果你發現白細胞減少是在「波谷」之後，患者血象呈逐漸恢復的趨勢，白細胞減少的程度又不是很重，那你「按兵不動」、密切觀察也是可行的。給升白針的目的，就是使患者安全度過化療后 7～14 天這段危險期，應用升白針的時間，要根據患者上述情況來靈活確定。「升白針」治療性應用的用法，一般是 5ug/Kg，皮下注射。大多數 G-CSF 的劑型是 150ug/支，所以臨床上一般是 150ug，每日皮下注射 1～2 次。皮下注射的目的，是使細胞因子能緩慢、持續釋放，以刺激骨髓粒系的增殖。以上是關於升白針的治療性應用。下一期，我們將和大家聊一聊 G-CSF 的預防性應用。推薦閱讀結腸癌多發巨型肝轉移灶，化療后竟達病理學完全緩解參考文獻：1. J. Crawfor et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice Guidelines for the applications. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v248-51.2. Smith TJ. et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2015 Oct 1;33(28):3199-212.3. Aapro MS et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):8-32.4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factor