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1968 年, 我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午, 蒲老談興頗濃, 他一邊吸著葉子煙, 一邊與我論醫。其間, 有沈仲圭先生、陳鼎棋大夫來過, 寒喧幾句之外, 我們老少兩代的談話沒有停止過, 並且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話,影響了我一生。香江教余, 心境頗靜, 回想往事, 恍然如昨。茲就記憶所及, 追寫出當年談話的內容, 渾金朴玉, 以公同好, 是為記。一、病證論治傷寒本寒而標熱, 故治用辛溫, 汗出熱去;溫病本熱而標寒, 故清熱必兼透達。外感病重在辨表裡寒熱, 內傷病重在辨虛實陰陽。張菊人先生改銀翹散為銀翹湯, 說北方室外天寒地凍, 室內卻爐火不熄, 如此, 則寒郁於外, 熱固於中, 銀翹散中辛溫的荊芥, 升提的桔梗皆非其宜, 當去之, 加黃芩、栝樓。蒲老說:此固一說也, 但不可視為定例, 蒲老用銀翹散, 治風溫初起, 無汗畏風者, 怕它透達之力不足, 還要加蔥白呢。蔥白辛潤, 汗而不傷, 和麻桂羌防不同, 表解熱透。蒲老一般不用苦寒葯, 用白虎湯亦嫌早, 常用鮮蘆根、鮮竹葉, 衄者再加白茅根, 此名「三鮮湯」 。沈鈞儒先生的公子, 感冒發熱, 午後為甚,倦怠, 納少, 口淡, 尿少, 自服銀翹散, 葯后熱不退, 反增便溏。外感當分六淫, 當辨何邪而區別治之。區區感冒, 也不是只分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體, 感受寒濕, 濕為陰邪,治當芳香淡溜, 間可用剛, 涼葯傷中陽, 濕就更難化了。蒲老用平陳湯合三仁湯, 二劑, 即汗出, 尿暢, 熱退。濕溫或溫邪夾濕, 最容易見到濕熱郁遏, 陽氣不能通達。徒清熱而熱不去, 濕留之故也。葉天士說通陽不在溫, 而在利小便, 常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫,是因為濕熱混在一起, 熱在濕中, 故與雜病不同, 不能用溫葯如桂枝、肉桂、大茴香通陽, 小便利, 則濕去熱孤。利小便的藥味淡, 所以蒲老把它概括為「淡以通陽」四個字。表未解未可攻里。即使表已解, 熱邪入里,當清, 苦寒葯也不要過量, 在陽氣不足之體, 寧可再劑, 不用重劑。否則, 熱中未已, 寒中又起,粗工之用藥也。不能看「炎」字兩個「火」 , 就攻其一點, 不計其餘。辨證論治的真諦是什麼? 是「 一人一方」病同, 其證也同, 也未必用同樣的方葯, 還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌, 不要執死方治活人。麻黃湯不是發汗峻劑, 大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍, 石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大? 那麼多量怎麼煎? 有人動輒就用今制「半斤、一斤」 。再說, 是葯總有利弊, 不能只看到石膏清熱之力, 而不怕它傷陽損胃。熱邪與燥屎相合, 不得已而有承氣之設, 仲景先生於此諄諄告誡:一服利, 止后服, 得下余勿服。一次會診, 一小兒食滯, 發熱, 已經用過許多抗生素無效, 不食, 腹脹, 但鼻準光亮, 一醫主張用大承氣。蒲老說脾虛之質, 鼻準光, 必自利, 不必用下, 不妨消導。但他堅持, 正在討論時, 護士來報, 拉稀便了。王清任一生苦苦探索醫學真諦, 其精神可敬。他的活血化瘀方, 如血府逐瘀湯, 果是氣滯血瘀, 用之多效。但強調氣血, 將七情六淫一概抹煞, 就未必得當。其方, 有效者, 也有不效者,未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印, 多少服可見效, 實際用之無效。曾見有人久病惡寒, 人著單, 彼著夾, 人著棉, 彼衣裘, 冬天生著火爐, 猶自呼冷, 此真陽虛也。可考慮用玉屏風散, 加附子、姜、棗, 劑量不必太重, 陽氣復振, 營衛和諧, 或可見效。有人三天兩頭感冒, 前人稱為數數傷風, 可用玉屏風散, 營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗,表陽愈傷, 病癒不解。苦寒則傷中陽, 脾胃一倒, 病變蜂起。腎盂腎炎, 臨床頗常見。因其尿頻尿急, 蒲老常用五苓散合二妙湯, 加大茴香一個, 琥珀五分, 以解膀胱之困, 肉桂只用三、五分而不宜多。二、調養攝生有很多病, 只宜調而不宜治。與其藥石雜投, 損傷胃氣, 不如不服藥。蒲老自己就有痰飲宿恙, 多年來, 蒲老一直不服藥, 中西藥一概不服。惟注意調飲食, 適寒溫而已, 雖然衰弱, 但又多延了一些歲月。20 世紀60 年代初, 蒲老在廣東從化溫泉療養, 有人來訪, 他有多種慢性病, 終年西藥、中藥不離口, 每次吃—大把葯, 而日見消瘦, 飲食不思, 餐后還有腹脹。蒲老說, 藥石雜投, 本已見弱的脾胃如何負擔得起? 脾胃一倒, 就不好辦了, 蒲老建議他不妨減少用藥, 他顧慮重重。蒲老讓他先減—點試試, 果不其然, 減一點, 各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。希冀吃藥來健康長壽, 無異於痴人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏, 來糾正機體的陰陽之偏。從古至今, 未見有吃藥長壽的。三、辨證之要《金匱要略》論惡阻, 說若有醫治逆者, 到了第三個月還嘔吐不止的, 則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥, 和之養之, 以待胃氣來複。古人說「有病不治, 常得中醫」 , 就是說, 這樣仍不失為一個中等水平的醫生。要是把醫生分作三等,蒲老說自己只能算中等之中。學拳三年, 敢打天下;再學三年, 寸步難行。孫真人也說過:學醫三年, 便謂天下無可治之病。行醫三年, 始信世間無可用之方。羅天益說, 醫之病, 病在不思。醫生所思的, 就是辨證論治, 而非其他, 蒲老堅信唯物論辯證法, 不向機械唯物論投降, 蒲老也這麼教他的學生。學生們總怕蒲老保守,不給他們秘方、驗方, 蒲老說:「我沒有什麼秘方、驗方, 我用的都是古人的方, 要秘方、驗方,去查書嘛, 我教你們的是辨證論治」 。他們又說:「辨證論治, 難哪!」蒲老說:「孫悟空七十二變, 是他掌握了變的方法。不要偷懶, 學嘛, 沒有快捷方式可走的」 。有位廣東來的進修生, 在門診跟蒲老抄方。有一天, 病人少, 她說:「蒲老, 可不可以讓我給你把個脈?」蒲老說:「好」 。診畢, 她皺著眉頭, 說:「有結代脈。」蒲老說:「是結脈? 是代脈?」她想了一下, 說:「是代脈」 。蒲老說:「你不錯呀, 能看出來。」她說:「三四動止應六七, 蒲老你不會出事吧?」蒲老說:「那你就過六七天再看。」過了六七天, 她再診蒲老的脈,還是那樣。蒲老說:「你看, 我不是活得好好的嗎? 痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代, 未必就`三四動止應六七' 。」眩暈, 有虛有實。蒲老會診過一位梅尼埃病患者, 先後採用過滋水平肝、熄風潛陽、瀉肝和胃未愈, 脈滑, 苔膩, 蒲老認為其本屬陰虛, 標為痰熱的辨證不錯, 用藥則須斟酌。既挾痰熱, 便當清化熱痰為主, 早用滋膩, 會助痰熱, 清瀉肝火, 亦非其治。蒲老建議改用溫膽湯加味而愈。子宮脫垂, 古稱陰挺, 多由勞倦氣虛不能固攝所致, 蒲老常用補中益氣湯。補中, 健全脾胃;益氣, 增強功能。每用加鱉頭一個, 炙酥入煎。四、用藥之巧有人說, 古方中用人蔘的, 就一定要用人蔘, 蒲老卻說不一定。他舉了一例, 仲景生於漢代, 那時遼東尚未開發, 故白虎加人蔘湯、理中湯所用人蔘, 皆是党參。四川的泡參, 也很好,其色白中帶黃, 其味甘淡, 入脾肺經補氣, 加之其體疏鬆, 補而不壅, 補氣而不留邪。若嫌力薄, 可以多用點嘛。蒲老在成都治一血崩婦女,以補氣攝血為大法, 泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗, 長卿山的柴胡,也都是很好的葯。這種柴胡, 叫竹葉柴胡, 色綠, 用莖, 北柴胡用根。三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果, 積久不化, 非一般消導葯可效。有人病此, 求治於某老, 其用藥, 無非楂曲平胃之類, 服二十劑無效。此病非攻不能去其積, 非溫不能已其寒, 蒲老用三物備急丸的大黃、乾薑, 不用巴豆, 改用剛阿魏而效。巴豆猛峻, 不可輕用, 即使用, 也要注意炮製方法———去油用渣, 並嚴格掌握用量。蒲老有個學生, 素來用藥謹慎, 一次處方開巴豆五分, 患者服后即暴吐劇瀉不止, 所謂「一匕誤投, 覆水難收。」後來蒲老調治了許久才好。對某些慢性疾病, 蒲老推崇煮散, 即把葯碾成粗末、混勻, 每用五、六錢, 水一盞, 煮七、八分鐘, 去渣, 適寒溫飲之。一日一、二次, 不傷胃氣, 藥效出易於發揮, 猶如輕舟速行也。便秘勿輕言瀉下, 如肝失疏泄, 用四逆散, 氣機升降復常, 大便自通。脾虛運化不好, 蒲老用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇, 其實不過「伏其所主, 而先其所因而已」 , 何神奇之有!用藥要絲絲入扣, 不多一味無謂的葯, 不少一味對證的葯。中藥絲絲入扣, 不是多而雜, 用藥雜亂, 是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明, 用藥不能擊中要害。二是急於見功, 這樣就勢必見一症用一葯, 甚至用幾種葯, 這就成了唐書說的「廣絡原野」 。三是瞻前顧後, 用—味熱葯, 怕太熱, 加一味涼葯;用一味瀉藥, 怕有傷, 加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病人不效, 來找蒲老,還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白, 蒲老看他的處方, 一味熱葯, 一味涼葯, 下面又是一味熱葯, 一味涼葯。蒲老就問他, 這是寒喘, 還是熱喘? 他不能回答, 這就是病機不明, 所以用藥雜亂。要是寒證, 用涼葯豈非雪上加霜? 用藥雜亂, 就像打架一樣, 你這裡一拳頭打出去, 他那裡拉著你的手, 那哪兒能打得中? 蒲老年輕時用藥也雜, 後來蒲老讀葉天士醫案, 才發現葉天士的用藥真巧。古人說「博涉知病, 多診識脈, 屢用達葯。」說到達葯, 當然還是要向仲景先生學習, 他是深知藥物利弊的。不識葯, 對它的利弊拿不準, 用一味不行, 那就多用幾味, 這樣能不雜亂嗎?友情提示：文章或作者來源於中醫古籍APP，希望獲得更多中醫知識，養生食療偏方，進入各大應用商店，搜索「中醫古籍」下載！