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漲姿勢，收藏！來源丨心希望快訊藥物治療是抗心律失常治療的基石，如何正確應用抗心律失常葯，取得最大效益而規避風險，是治療心律失常的永恆主題。但臨床上，在抗心律失常藥物使用過程中存在一些誤區，下面依次列出，希望能在實際診療過程中對你有所幫助。誤區1所有心律失常都必須干預首先，要明確一點，並非所有的心律失常都需要治療。在用藥之前尤其是要篩選出無需治療的心律失常，包括體檢時發現的早搏、無癥狀性心動過速、心室率不快的房顫、血流動力學穩定的心律失常、無不良嚴重後果的心律失常。對這些患者應當以「打消顧慮」為主，教育其避免不健康的生活方式，如避免或減少應用可使心律失常加重的飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免過度勞累、熬夜、激動、生氣等。此外，指導患者如何定期複查、自我監測脈搏以評估心律失常也至關重要。這些患者應用抗心律失常藥物不僅無益，有些反而使原有心律失常加重甚至誘發新的心律失常（抗心律失常藥物的致心律失常作用）。誤區2所有需要治療的心律失常都應徹底消除在心律失常的救治中，常見的想法是無論何種情況，都要把心律失常消滅乾淨、徹底消除，但臨床並非如此。室性期前收縮（室性早搏）是臨床最常見的心律失常，出現了室性早搏，醫生和患者都會緊張，用抗心律失常葯消滅室早也就成了一種理所當然的做法。但多數學者不主張過於積極的處理，尤其是對於不合併器質性心臟病，不誘發更嚴重心律失常的室性早搏。即使合併急性冠狀動脈綜合征的室早，也並不主張常規應用抗心律失常葯，而是更應重視改善缺血等治療。誤區3情況緊急，直接用藥情況再緊急，也要快速了解患者的機體情況（當然更緊急的情況會選擇電復律），如有哪些基礎疾病？正在服用哪些藥物？現在的心電圖如何？心律失常持續的時間？有無電解質紊亂？例如心房顫動（房顫）患者應用胺碘酮復律前，如果已經出現QTc延長、低鉀血症或房顫已持續數天未行經食管超聲心動圖檢查，也未應用抗凝藥物，則用藥就如同走鋼絲一般。誤區4藥物安全性是絕對的不存在絕對安全的藥物。例如胺碘酮對心肌內層、中層、外層的復極延長相對均一，因此，應用后很少發生其他三類葯導致的QT 間期延長甚至尖端扭轉型室性心動過速，加之其對室上性心動過速和室性心動過速均有效，又可以用於心肌梗死和心力衰竭的患者，很多醫生認為其是安全的「萬能靈藥」。其實不然，對於已經出現QTc延長、低鉀血症的患者，也會出現尖端扭轉型室性心動過速。而對於較易發生尖端扭轉型室性心動過速的三類藥物（如依布利特）用於相對安全的患者（無QTc延長、血鉀不低於4.0 mmol/L），注意用藥方法，也是安全的。誤區5一種藥物無效就換另一種對於心律失常的緊急處理，一般不建議短期內換用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮採用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。序貫應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其它頑固性心律失常處理時才考慮，避免由於過度依賴藥物治療所產生的不利影響。誤區6心律失常以治療為上對於AMI合併室速的患者，曾主張預防用藥，48小時內慎重預防應用利多卡因。對於遺傳性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速的患者，長期應用β受體阻滯劑可預防再發；對於心肌梗死、心衰合併室速患者，應用β受體阻滯劑預防心室重構，改善預后。因此，是預防為主，還是治療為上，應仔細權衡利弊后再使用。誤區7聯合用藥更常見2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南建議，若單葯治療無效，可聯合應用。對於頻發室速，可聯合鈉通道和鉀通道阻滯劑（如美西律+索他洛爾、胺碘酮+氟卡尼/普羅帕酮）。β受體阻滯劑與胺碘酮聯合，可用於植入型心律轉復除顫器（ICD）頻繁放電者。胺碘酮聯合雷諾嗪，可提高房顫轉復率。但抗心律失常藥物聯合應用時，應格外當心，不僅要關注對竇房結自律性、房室結傳導性、心肌收縮性的抑制，更要關注對QTc間期延長的協同作用，尤其對於女性、心力衰竭、器質性心臟病患者；同時在應用大環內酯類抗生素及三環類抗抑鬱葯等可延長QT間期的藥物時，更應注意加強監測。總之，抗心律失常藥物和其他藥物聯合應用時，應留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不可盲目運用。誤區8忽略基礎疾病和病因治療器質性心臟病引起的室早或非持續性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因，僅僅是基礎心臟病（如心梗、心衰等）的臨床表現。某些心律失常（如低血鉀、低血鎂、洋地黃中毒及抗心律失常藥物致心律失常作用等）可能是暫時性的，去除誘因后可迅速消失。室早是否需要治療取決於臨床癥狀和（或）預后，有室早並非都有器質性心臟病。沒有器質性心臟病的室早多為良性，預后良好。根據心律失常加年齡，武斷地把老年人室早歸因於冠心病、年輕人室早歸因於心肌炎/心肌炎後遺症，都是缺乏科學依據的。誤區9I類藥物慘遭淘汰？在臨床用藥過程中，不少醫生認為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效，但對減少死亡無益甚至有害，因此，即便對無心臟結構、功能異常的患者也放棄應用，反而把二線藥物胺碘酮當成萬能的一線藥物濫用，這是毫無依據的。對Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不屬於這兩種情況，Ⅰ類藥物還是必不可少的一線治療藥物。誤區10中醫抗心律失常治療無優勢其實多數抗心律失常西藥療效欠佳且副作用明顯，如胺碘酮療效確切但存在嚴重心外臟器的毒副作用；緩慢心律失常的治療多缺乏針對性西藥。而中醫對心律失常的認識歷史悠久，早在東漢時期，醫聖張仲景《傷寒雜病論》中便記載了對心律失常的認識和治療方葯：「心動悸，脈結代，炙甘草湯主之。」在對心律失常的病因病機、治療用藥上，中醫學具有豐富的經驗，其更強調「調律」，依據患者的個體差異，因人而異，因此我們應充分利用中醫藥寶庫，發揮中醫藥優勢。征 稿點擊右側藍字可看徵稿要求：致心內科醫生：什麼清華北大，都不如膽子大！投稿郵箱：yxjxxg@yxj.org.cn