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腫瘤該如何合理治療？作者丨李萬禎來源丨醫學界腫瘤頻道2017年7月，《新格蘭醫學雜誌》刊登了一篇關於前列腺切除術與早期前列腺癌觀察隨訪的前瞻性臨床研究，引起腫瘤界的熱議，喚醒人們對腫瘤如何合理治療的思考。我們先看看這篇文章的結果：研究者從1994年11月至2002年1月，隨機分配731名局部前列腺癌患者進行根治性前列腺切除術或觀察，主要研究結果包括全因死亡率和主要次要結局，前列腺癌死亡率。經過近20年的隨訪，研究者發現手術組與觀察組相比，並不顯著降低全因死亡或前列腺癌死亡率——手術組有61.3％死亡，而觀察組有66.8％死亡（HR 0.84；P=0.06）；手術組有7.4％死亡歸因於前列腺癌或治療，觀察組為11.4％（HR 0.63；P = 0.06）。這篇文章之所以引起廣大腫瘤專業學者的高度關注，主要是因為將那些臨床上本來有根治性前列腺手術指征的患者隨機分配到觀察組，結果發現手術並沒有顯著降低死亡風險，顛覆了大家對前列腺的治療印象，也可能需要重新定義治療標準了。因為在這種情況下，既然不能降低患者遠期死亡率，我們還繼續選擇給這些患者手術，其實就是一種「過度醫療」。過度醫療，臨床上也不少見研究表明，癌症的病程發展是一個動態的過程，在不同個體中具有多樣性——有的癌症進展迅速，有的生長緩慢，有些會停止生長，有些甚至會自愈。早期診斷使進展迅速的病灶得以提前發現，為治療贏得了時間，而後三種情況下，癌症即使得不到治療，也很少發生轉移，對身體不造成危害，只是安靜地隱匿在人體內，伴隨宿主度過一生。但如果無癥狀患者得到了診斷，這不僅對其精神產生影響，也將導致患者接受一系列抗癌治療，而這些治療實際上並沒有延長患者的壽命，反而降低了患者的生活質量，甚至縮短了壽命，這種現象就被稱為「過度診斷」、「過度治療」。1. 過度診斷臨床上，很多癌種都有這樣現象。比如，甲狀腺癌「海嘯」就是一個出名的例子：2011年韓國將19歲以上成人納入甲狀腺癌篩查範圍，當年韓國即診斷甲狀腺癌40,000例，是1993年發病率的15倍，成為國際上甲狀腺癌發病率最高的國家。然而伴隨著韓國發病率顯著增加，甲狀腺癌的死亡率卻一直沒有增加（0.5 /10萬），每年死亡病例保持在300-400例，僅佔新發甲狀腺癌病例的1% 。發病率激增，而死亡率變化不大的怪圈，表明了甲狀腺篩選就是「過度診斷」。此外，「過度診斷」也發生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、腎癌等惡性腫瘤。有研究表明：• 通過乳腺X線鉬靶檢測診斷的乳腺癌病例中約25%為「過度診斷」；• 由胸部X線和（或）痰細胞學檢測的肺癌病例中約50%為「過度診斷」；• 由前列腺特異性抗原測定（PSA）診斷的前列腺癌病例中，「過度診斷」的比例約為60% 。2. 過度治療① 手術範圍擴大：不少人認為腫瘤的手術應該「大而全」，甚至可以切除一些重要器官以達到「根治術」的目的。臨床上，有年輕的宮頸上皮內瘤變患者和有生育要求的早期宮頸癌患者原本可以選擇宮頸廣泛切除，卻在很多情況下為了追求近期療效的提高和遠期生存的延長，選擇了子宮全切除，有的甚至同時切除了雙側卵巢。② 放療劑量過大：有些臨床醫師會為追求治癒率而盲目增加劑量。一項試驗納入了同時接受紫杉醇和卡鉑化療的464例Ⅲ期非小細胞肺癌患者，比較高劑量（74Gy）和標準劑量（60Gy）放療後患者的中位生存期， 結果提示大劑量放療組並無生存益處， 最終該研究提前中止了大劑量組的繼續入組，並將60Gy作為局部晚期非小細胞肺癌的同步放療推薦劑量。增加放射劑量並不一定能改善生存率，但對腫瘤周圍正常組織不可避免的損傷，嚴重影響了患者後期的生活質量。臨床上，還有醫師或患者想通過盲目地增加化療劑量或延長周期來改善患者長期生存，但療效是不一定的，反而增加患者經濟重擔，也會使患者的免疫機能遭受重創。比如有研究表明，瀰漫大Ｂ淋巴細胞瘤R-CHOP兩周方案並不比三周標準方案改善遠期生存。導致過度醫療的原因1. 醫生方面腫瘤治療日新月異，倘若臨床醫生未主動接受新的臨床研究觀點，繼續沿用以前陳舊的治療思想，過於注重對腫瘤的徹底殺傷或根治，就會導致手術範圍的擴大，放化療周期過長，劑量過大。此外，當下醫生為了規避風險，會選擇更可能迎合患者要求，盡量滿足他們的需要，造成過度治療。2. 患者方面患者及家屬在面對惡性腫瘤的恐慌，往往會失去理性判斷能力，不惜重金，不惜路途遙遠去求醫問葯。家屬們通常認為化療、放療多多益善，只有好葯、貴葯、進口葯才能救患者。因此，在面對各種治療方案的選擇時，人們往往會傾向於「更強」、「更新鮮」的治療方法，認為只要這樣做了，即使治療不好或者發生了複發轉移，患者也不會埋怨，家屬也會因為用盡全力而心安。對於晚期癌症患者，仍堅持「生命不息，治療不止」觀念，導致嚴重的過度治療。3. 醫院方面當下，醫療保險、公費醫療也為過度治療提供了經濟基礎，這些享受特殊待遇的患者不考慮經濟因素，一味地追求徹底治療；而部分醫院由於利益的驅使，迎合了患者的心理，從而誘發過度治療。科學在進步，醫療在發展，癌症治療也在不斷更新，醫生應該加強業務學習，與時俱進，不固步自封；家屬應該正視癌症目前治療的局限性，讓癌症患者相對健康地、有尊嚴地、有質量地、少痛楚地活好每一天；醫療機構應該加醫療團隊管理，做好行業規範。參考文獻：1.Wilt TJ，Jones KM，Barry MJ,et al.Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer.The New England journal of medicine，2017，377 （2） :132.2.高標，陸小新。腫瘤過度診斷的現狀、原因及對策。醫學與哲學，2017，38 （12）。3.徐驍盟。癌症過度診療及其後果的研究進展。實用腫瘤學雜誌，2012，26 （6） :550-555.4.王錫山。惡性腫瘤的「治療過度」及「治療不足」。中華結直腸疾病電子雜誌，2016 , 5 （1） :95-97.5.安廣宇，王敏。惡性腫瘤的過度治療及其防範。醫學與哲學，2013 , 34 （22） :12-14.6.曉光，楊雯晴，滕衛平。甲狀腺癌的「過度診斷」和「過度治療」。中華內分泌代謝雜誌，2016，32 （6） :443-447.（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）