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編輯：向純貴/三葯世家傳承人小兒汗證指小兒在安靜狀態下， 以全身或局部汗 出過多為主要臨床表現的病症， 為兒科臨床常見病之 一 [1] 。北宋兒科大家錢乙 《小兒葯證直訣》列 23 則 醫案， 卻專門將汗證列為一則， 論述導致小兒汗證的 3 種不同病機 [2] ， 由此可見多見及多變。現代研究表 明汗液中含有鈉、 鉀等電解質， 長期汗出過多、 大汗淋 漓， 可使小兒體液中電解質紊亂， 營養物質消耗， 導致 兒童機體免疫力下降， 易感他疾。因而積極防治本病 與小兒的生長發育、 營養健康等關係十分密切。桂金 貴主任醫師從事中醫兒科臨床工作多三十餘年， 深諳 小兒生理、 病理特點， 辨證靈活、 用藥精簡， 對汗證有 獨到見解， 臨床巧用經方黃芪桂枝五物湯加減進行辨 證治療， 效果明顯， 筆者有幸跟師學習， 受益頗多， 現 將導師辨治小兒汗證經驗介紹如下。辨治思路汗為陽氣蒸化津液所得， 是人體五液之一。汗出 本為機體自我調節的生理反應， 受到個人體質、 環境 及飲食等因素影響。導師指出， 由於小兒形氣未充、 藩籬疏薄， 加之生機旺盛、 清陽發越， 在入睡後背部或 額頭有少量汗出， 若其汗出不濕衣、 枕， 飲食、 睡眠、 精 神活動正常， 則視為生理性汗出， 不需加以干預； 若因 炎熱、 進食、 穿著過厚、 劇烈運動等引起的出汗， 而無 其他疾苦， 則不屬病態， 不作汗證論治， 故治療時不應 見汗即止汗。小兒汗證多發生在小兒體質虛弱或大病後， 常稱 為 「虛汗」 ， 亦有因飲食積滯或濕熱內蒸等導致的 「實 汗」 。虛汗又常分為自汗、 盜汗， 寐時汗出， 醒后汗止 者稱 「盜汗」 ； 不分醒寐、 動輒汗出者稱 「自汗」 。傳 統理論認為自汗為陽虛、 盜汗為陰虛， 治療上常墨守 補陽、 補陰之法， 根據多年臨床經驗， 導師認為小兒汗 證常見自汗與盜汗並存， 虛實同在， 因此小兒汗證治 療不應僅拘泥於自汗與盜汗之分， 或者家長所訴種種 「虛」 像， 而單純補陽補陰， 應結合小兒病理生理特點， 詳詢更多的其他癥狀， 同時更應結合現代生活環境對 小兒的影響， 要因時因人， 審證求因， 審因論治。臟腑關係1、心心主血， 汗血同源， 心在液為汗， 《醫宗金鑒 · 幼科 心法要訣》 認為 「汗乃人之津液， 存於陽者為津， 存於 陰者為液， 發泄於外者為汗」 [3] ， 若心氣不足， 失於固攝 津液， 導致心液過度外泄而發為汗證； 若心陽過亢， 蒸 化津液過多亦為汗證。根據小兒 「心常有餘」 的生理 特點， 心氣不足之汗證少見。2、肺肺主氣， 主皮毛， 天地之寒熱邪氣傷人時， 肺先受 之， 正邪交爭於肌表時， 津液需載正氣覆佈於肌表抗邪， 此時汗液亦隨正氣外出， 若汗出過多， 則成汗證； 小兒素為 「肺臟嬌嫩」 ， 肺氣虛弱， 則無以固攝皮毛， 玄 府開合失司， 即見汗出不止。此類患兒平素多體虛、 易感外邪。3、脾脾主運化水谷津液， 為機體氣血津液的化生提供 來源。 《素問 · 評熱病論篇》 中記載 「人所以汗出者， 皆 生於谷， 谷生於精」 [4] ， 從根本上指出了汗液來源於脾 胃運化的水谷精微和津液， 脾胃的正常運化使汗出有 源得到保證； 脾胃又可化生氣血津精滋養五臟六腑， 讓臟腑發揮正常生理作用， 共同協作， 方可使汗出適 宜； 同時脾具有固攝津液不使其肆意外泄的作用， 脾 固攝職能正常方可汗出有度。小兒素有 「脾常不足」 的特點， 故臨床上汗證小兒常兼見納食不香、 面黃形 瘦、 神疲肢倦、 大便偏稀等脾虛、 脾失健運癥狀。4、肝肝主疏泄， 調節全身氣機， 氣順則氣血流暢， 臟腑 和調。肝臟生理特點為體陰而用陽， 若肝血不足， 不 能正常發揮疏泄之職， 則汗出無度； 小兒 「肝有餘」 ， 故 而肝氣易偏亢， 常致氣機逆亂， 津液代謝失常， 亦發為 汗證。臨床上多見於脾氣急躁易怒患兒。5、腎腎藏精，《素問·逆調論》曰：「腎者水臟，主津液」 [4] ，小兒 「腎常虛」 ，若腎陽不足，氣化功能紊亂，體內津液代謝失衡，則汗液外出失控；若腎陰虧虛，陰虛不能涵陽，則陽亢而蒸津液於外。腎陰虛多以盜汗為 主，兼見五心煩熱；腎陽不足以自汗為多，兼見畏寒肢冷。此型多見於病久體虛的小兒。五臟皆可令人汗出。導師認為隨著衛生知識的普 及和醫療技術的進步，小兒久病而致腎虛不足所致汗 證漸少，臨床以肺脾肝病變所致汗證為多，以肺脾氣 虛最常見。病因病機小兒汗證病因不外乎虛實兩端。虛者， 因機體虛 弱， 失於固攝閉藏， 導致津液外泄所致， 如衛氣失固、 營衛失和及各臟腑陰陽氣血的虧虛。實者， 因實邪瘀 阻， 內有鬱熱迫津外泄所致， 包括食積化熱、 邪熱里熾 及瘀血阻滯等。小兒汗證臨床上以虛者為多， 尤以肺 脾氣虛、 衛外不固， 導致營衛失調者常見。 《小兒衛生總微論方 · 汗論》 曰： 「營衛相隨以營周於身， 環流不息， 營陰有阻， 虛則津液泄越， 衛虛 則不能固密， 固喜汗出而遍身」 ， 指出小兒營衛失調所 致汗證的病機。導師認為汗出與衛氣和營陰關係最 為密切： 其一， 衛氣為水谷精微中的剽悍滑利之氣所 化生， 行於脈外， 晝行於陽， 夜行於陰， 具有司腠理開合、 調節汗孔的功能， 而汗孔是人體出汗的重要途徑， 故衛氣的異常常致汗出的異常。當衛氣虛弱時， 調控 汗孔不力， 津液外泄而成自汗； 當衛強營弱時， 衛陽之 氣蒸發營陰外泄亦可導致自汗 [5] 。其二， 若人體內陰 陽失衡， 陰不能制約陽， 致陽氣相對亢盛， 虛火內擾， 迫汗外出， 尤其夜卧之時， 衛氣本應入於陰， 然因陰虛 不能斂陽， 使衛陽遊行於外， 既可出現失眠之症， 又可見因迫津外泄而成之盜汗。所以無論自汗、 盜汗均與 營衛失調機理有關。辨治經驗根據小兒生理、 病理特點， 結合當代生活背景， 導 師在臨床治療中尤重視調補脾肺以益氣固表、 調和營 衛使汗不妄泄， 但並不拘於單純補虛， 常輔以條達肝 氣、 調脾助運之法， 效果顯著， 分述如下。1、調和營衛， 益氣固表止汗《景岳全書 · 汗證》 曰 「汗發於陰而出於陽， 此其根 本則由陰中之營氣， 而其啟閉則由陽中之衛氣」 [6] ， 表 明汗以營陰為根本， 衛陽為外用， 二者陰陽平衡， 營衛 調和， 則津液內斂、 外泄協調， 汗出有度。故針對小兒 汗證特點， 臨證治療時以調和營衛， 益氣固表止汗為 大法， 方用黃芪桂枝五物湯， 該方出自張仲景 《金匱要 略 · 血痹虛勞病脈證並治》 篇 [7] ， 原為主治血痹病的重 症， 該方具有振奮陽氣， 溫通血脈， 調和營衛的作用。 方中黃芪性甘溫， 歸肺、 脾經， 「入肺補氣， 入表實 衛， 為補氣諸葯之最」 ， 外可固表實衛止汗， 內可大補 肺脾之氣； 桂枝性辛溫， 白芍性酸苦， 二者相伍， 散斂 結合， 於透表中寓斂汗養陰之意， 斂陰之中有調衛散 邪之功， 如是則營衛和而汗泄有度。姜棗合用， 滋脾 胃助汗化有源， 又可協桂枝、 白芍調和營衛。全方補 收結合， 使得肺脾氣足而肌表固， 營衛和調而津不妄 泄， 故可達止汗之目的。氣虛甚加党參、 甘草， 陽虛重 加大桂枝用量； 對於口乾喜飲、 手足心熱、 舌紅苔少或 花剝苔、 脈細弱、 夜間汗出明顯者， 加太子參、 麥冬、 五 味子以益氣養陰； 有煩躁不安， 小便色黃， 舌質紅、 苔 黃厚者， 可加龍膽草、 黃芩清熱利濕。2、顧護脾胃， 兼以培土生金肺主皮毛， 肺氣虛， 表虛不固， 故汗出不止。中醫 五行理論認為， 脾臟屬土， 肺臟屬金， 土能生金。肺需 靠脾胃運化的水谷精微充養而發揮正常的生理活動， 因此， 脾胃的強弱在很大程度上影響肺氣的盛衰。脾 胃運化有力， 氣血充足， 上輸於肺， 衛氣才能發揮其充皮膚、 實腠理的作用； 若脾胃虛弱， 肺衛失養， 肺衛 不足， 營陰不守， 腠理疏鬆， 衛外失固， 則汗出。故導 師認為， 治療小兒汗證應謹察脾胃之氣的盛衰， 在治 療中兼顧脾胃之氣， 後天之本固則氣血津液可得以充 養、 肺衛表實， 如此才汗化有源、 汗出有度。遂在臨床 用藥時， 酌加健運脾胃之品， 如脾胃素虛者， 可加白 術、 党參等補益脾胃之氣； 乏力倦怠、 舌苔厚膩者， 加 陳皮、 砂仁、 厚朴行氣運脾， 使脾健脾運， 則人體之氣 充足調達， 氣之固攝、 溫煦、 推動功能才能正常發揮。3、佐以理肝， 不忘清熱消積臨床小兒汗證多屬單純虛證或虛實夾雜之證。 汗證小兒雖有食慾減退、 納食不香、 精神不佳等 「虛」 象， 但常伴脾氣急躁易怒、 咽干舌燥、 口渴喜飲、 腹脹 不適、 大便秘結等實證， 結合現代生活環境可知， 大多 子女平日嬌縱任性， 易躁易怒， 使肝臟疏泄失常， 樞機 不利， 津液輸布不循經隧， 流於脈外而汗出異常； 「飲 食自倍， 腸胃乃傷」 [8] ， 小兒脾常不足， 平素飲食不知節 制， 或偏食肥甘厚味， 致積滯內生， 郁而化熱， 里熱郁 蒸， 津液外泄肌表而汗出， 此猶如旺火燒水， 水氣蒸騰 而出， 正如汪昂 《醫方集解》 云： 「隨其陽氣所在之處而 生津， 亦隨其火擾所在之處泄而為汗」 [9] 。如症見汗出 膚熱， 伴有口臭、 腹脹納差， 此時單用補虛斂汗之品常 無顯效， 治宜酌加消積助運之品， 可加用建曲、 谷芽、 麥芽消食化積， 黃連消鬱積之熱等， 使氣機升降有序、 水津輸布正常， 達熱息汗止之功； 同時多汗常夜卧不 安， 碾轉反側， 甚有夜驚、 夜啼， 平素脾氣急躁， 輔以疏 肝涼肝之品， 則夜寐可寧， 每獲良效。典型病例患 某， 女， 5 歲， 2015 年 11 月 20 日 初 診。 其 母 代訴： 自幼汗多、 容易感冒。現來診： 素體偏弱， 極易 出汗， 汗出較同齡者多， 天氣寒冷亦時有汗出， 頭面頸 背尤甚， 頭髮、 衣服常濕透， 不分寤寐， 活動后尤甚， 形 體無明顯消瘦， 神倦乏力， 面色少華， 納食欠佳， 無惡 心嘔吐， 夜寐不寧， 喜翻身， 睡中齘齒， 大便偏稀， 日解 1 ～ 2 次， 小便調。查體： 神志清， 精神一般， 咽腔 （-） ， 心肺腹 （-） ， 舌淡紅， 苔薄白， 脈細弱。中醫診斷： 汗證； 證屬肺衛不固， 營衛失調； 治當益氣固表， 調和營衛， 方用黃芪桂枝五物湯： 炙黃芪 10g， 桂枝 3g， 炒白芍 6g， 炒白朮 8g， 煅牡蠣 20g， 浮小麥 15g， 炒谷芽 10g， 炒 麥芽 10g， 鉤藤 5g。上方中藥顆粒劑水沖服， 1 劑 /d， 連服 7 劑， 囑家長注意養護， 合理增減衣被， 防止汗出 受風。二診汗出明顯減少， 納食較前增多， 精氣神足。 故效不更方， 繼續服用 2 周， 諸症消失。 按?蓋衛陽行於脈外， 司固外、 玄府開闔之權， 營 陰行於脈中， 行濡養五臟六腑之職， 營衛配合密切、 協 調， 即稱營衛調和。本案患兒體質偏虛， 衛外不固， 時 常外感， 病久傷及脾胃正氣， 內不能濡養臟腑， 外不能 充實營衛， 故見 「時常汗出、 神倦乏力、 面色少華、 納食 欠佳」 等諸症。方中黃芪補肺健脾， 益氣固表； 桂枝溫 經解肌， 白芍和營斂陰， 兩葯合用， 一散一收， 調和營 衛； 白朮健脾益氣， 加強黃芪益氣固表之力， 並可培土 生金； 佐以牡蠣、 浮小麥斂陰止汗； 在上方中加入炒谷 芽、 炒麥芽消食開胃以增加患兒食慾； 患兒睡中不寧 喜翻身， 故加鉤藤清熱涼肝助兒安眠。諸葯合用， 使 補中兼疏， 散中有收， 營衛調和， 氣旺表實， 則汗不外 泄， 邪亦不易內侵， 效果顯著。體會小兒汗證無明顯 「自汗」 「盜汗」之分， 常虛實夾 雜， 但治療時無論應用何法， 或補或疏， 或疏補兼施， 總以調和營衛為本， 陰平陽秘則汗出可止； 臨證巧用 黃芪桂枝五物湯加減， 效果顯著， 故導師強調， 經方不 拘泥於一證， 抓住病機， 靈活運用。參考文獻[1]韓新民 . 中醫兒科學 [M]. 北京： 高等教育出版社， 2008： 176．[2]錢乙 . 小兒葯證直訣 [M]. 北京： 人民軍醫出版社， 2008： 42.[3]吳謙.醫宗金鑒?幼科雜病心法要訣[M].北京： 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