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2型糖尿病的治療往往以血糖達標為目標，但僅僅控制血糖就夠了嗎？血糖難以控制只是因為藥物沒選好，還是另有隱情？來看看南昌大學第二附屬醫院賴曉陽教授的解答！作者丨醫學界會議報道組 Sherilyn來源丨醫學界內分泌頻道3月10日~12日，「2017華東內分泌代謝病論壇暨醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會」在江蘇無錫召開。南昌大學第二附屬醫院賴曉陽教授為各位同道帶來了《糖尿病治療中的體重管理》的精彩演講，分享了控制2型糖尿病患者體重的相關經驗，以下是小編整理的重要內容。賴曉陽教授超重或肥胖的糖尿病患者超半數 調查顯示，從上世紀80年代至今，2型糖尿病患病率不斷攀升。 圖1. 1980-2013年糖尿病發病率 其中，59.7%的糖尿病患者超重或肥胖；伴高血壓和/或高血脂的患者中，超重、肥胖人數比例更高（66.9% vs. 47.5%, p＜0.001）。 2013版2型糖尿病指南指出，相較於白種人，肥胖程度較輕，而體脂分佈趨向與腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖。（2013版2型糖尿病防治指南定義全身性肥胖：BMI≥28kg/m2；腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。） 二糖尿病因肥胖而起，因肥胖而終2013年JAMA發表的一項研究顯示，隨著BMI增加，糖尿病的患病率相應增加。 圖2. 肥胖與糖尿病患病率呈正相關 另外，腰圍的增加與胰島素抵抗顯著相關；而一項對3381名老年人群的調查發現，腹型肥胖人群糖尿病發病率明顯高於非腹型肥胖人群。 然而不僅僅是影響發病率，肥胖的2型糖尿病患者血糖控制也更難達標。 分析表明，減少5kg體重所帶來的益處可以和任何一種FDA批准的口服降糖藥物相媲美。 圖3. 對10項研究進行系統回顧分析 Joslin糖尿病中心發起的為期12周的多學科項目WhyWAIT表明，與傳統的以HbA1c為目標相比，以體重控制為管理目標更能控制患者血糖、減少醫療費用、改善患者生命質量。 表1. 兩種糖尿病管理模型的對比 2013年CDS發布的《糖尿病防治指南》指出：肥胖與2型糖尿病發病及心血管病變發生風險增加顯著相關，2型糖尿病的綜合治療策略應包括控制體重；2016年AACE糖尿病管理指南也建議以併發症為中心管理超重/肥胖患者。 圖4. 2016 AACE指南建議的管理步驟 四控制體重的幾種方式 1. 生活方式知易行難 研究顯示，強化生活方式可以顯著改善呼吸睡眠暫停，緩解糖尿病及降低疾病活動，飲食和運動是基礎的減重手段，但大部分患者難以堅持。 2. 藥物治療兼顧安全性和有效性 表2. 2013版《2型糖尿病防治指南》常用口服藥降糖和減重的療效 1）二甲雙胍 2013版《糖尿病防治指南》指出，二甲雙胍有效降低HbA1c，不增加體重和糖尿病風險。 薈萃分析也顯示，與單純使用胰島素相比，二甲雙胍聯合胰島素能更顯著降糖、減輕體重、節約胰島素劑量。 專家共識也建議胰島素與二甲雙胍聯用：兩者聯用可進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，並減少胰島素治療引起的體重增加。 2）α-葡萄糖苷酶抑製劑 MARCH研究對比了阿卡波糖與二甲雙胍控制體重的效果，在治療24周和48周后，兩組體重減輕有顯著差異，阿卡波糖效果優於二甲雙胍。 圖5. 阿卡波糖減重效果優於二甲雙胍 其他研究也同樣顯示，阿卡波糖100mg可顯著降低2型糖尿病患者體重。 3）GLP-1受體激動劑 該類藥物通過作用於大腦，促進飽感，降低食慾，加快能量消耗，減少脂肪合成；還可通過迷走神經通路作用於胃，減緩胃排空。 長期臨床實際應用研究顯示，利拉魯肽高效「控」糖同時還能降低體重、縮減腰圍。 圖6. 使用利拉魯肽2年的結果 4）SGLT2抑製劑 一項隨機、雙盲、為期24周的對照研究顯示，SGLT2抑製劑初始單葯可有效降糖、有效減重。 2016年ADA《糖尿病醫學診療標準》新增了有關肥胖的章節，其中關於肥胖的藥物管理可使用的藥物中，首推奧利司他。 有研究1年的結果顯示，奧利司他聯合二甲雙胍相比二甲雙胍單獨使用更能降低患者體質、HbA1c和FBG，具有很好的協同降糖效果。表3. 奧利司他+二甲雙胍對比安慰劑+二甲雙胍控制血糖和體重效果 3. 減肥手術嚴格把握適應證 2016 AACE/ACE《肥胖患者綜合管理臨床實踐指南》建議，生活質量受到較大影響的患者及BMI在30kg/m2 - 34.9 kg/m2合併糖尿病或代謝綜合征的患者，在個人有意願的前提下，都可考慮減肥手術。 STAMPED研究對150例2型糖尿病患者隨機分為兩組：單純強化藥物治療、強化藥物治療+減肥手術，結果顯示手術有效降糖減重。 總結：糖尿病發病率越來越高，而肥胖與糖尿病相互影響，關係密切。治療糖尿病，血糖達標的同時，控制體重刻不容緩！2017華東內分泌代謝病論壇暨醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會，匯聚了世界各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！