Zi 字媒體

重視心臟康復與二級預防，可以合理控制醫療費用，是臨床醫學目前最值得研究的領域之一。目前心血管疾病患病人數高達2.3億，其中接受PCI治療的患者數量也在不斷增長，2008年約18.2萬，比2007年增長26%，到2011年已經有34萬患者接受PCI治療。其實支架手術僅僅完成了治療的一個部分，餘下部分則包括藥物治療和不該被忽視的心臟康復。心臟康復：冠心病患者不該被忽視的話題當前背景下，冠心病診治的重點仍在於急性發病期的救治，對於發病前預防以及發病後康復存在盲區。至此患者因得不到進一步的醫學指導，而反覆發病、反覆住院或重複冠脈造影和血運重建。心臟康復與二級預防值得關注與重視。何為心臟康復？世界衛生組織（WHO）給出定義：通過綜合性心血管病管理使心臟病患者獲得最佳的體力、精神及社會狀況，從而使其通過自己的努力能在社會上重新恢復儘可能正常位置，並能自主生活。心臟康復經歷了由否定、質疑到普遍接受的過程，據悉發達國家冠心病死亡率的大幅下降得益於冠心病康復與二級預防，這已成為決定醫療質量及患者生存質量的重要環節。心臟康復是一個多學科、多門類、多形式的綜合性醫學保健模式，涵蓋了發病前的預防和發病後的康復，是心血管病全程管理中的重要組成部分，廣義而言，二級預防是冠心病康復的一部分。康復治療有禁忌症嗎?所有無心臟康復禁忌症的心血管疾病患者均可以實施心臟康復治療，心臟康復的禁忌症包括：血壓過高或過低，嚴重的主動脈瓣狹窄，未控制的心律失常，未控制的充血性心律失常，未控制的糖尿病或代謝紊亂，無起搏器的高度房室傳導阻滯，現症心肌炎或心包炎，新近肺或他部位的栓塞，新近腦血管意外或TIA，新近行較大外科手術，身體或心理的殘疾無法進行康復等。康復治療的常用手段和階段包括？為實現冠心病二級預防，常通過健康教育、運動、改變有害生活方式等心臟康復手段，減少易患因素，改善心肺功能，改善運動耐量，改善外周血流，使患者獲益。具體理解為：① 早期運動指導以減少肺內感染、深靜脈血栓等術后併發症；② 康復運動使左心室肌球蛋白同功酶從慢型即低活性的三磷酸腺苷酶，轉變成快型即高活性的三磷酸腺苷酶，使心肌纖維縮短速度加快，從而改善心功能；③ 運動還有助於調節血管收縮因子和血管舒張因子的平衡，使冠狀動脈側支循環血流增加，狹窄的冠脈側支血管有明顯生長，血流和血管的儲備能力增加；④ 同時搭配低脂飲食可延緩冠狀動脈粥樣硬化的發生與發展；⑤ 有氧和無氧運動都可激活纖溶系統、提高血液纖溶蛋白活性、促進纖溶系統血管型激活劑的釋放，保持血小板激活反應正常。心臟康復主要分為三個階段：院內康復期，院外早期康復或門診康復期，院外長期康復期。冠心病危險因素如何防控？冠心病十大易患因素分別是：高血脂，吸煙，糖尿病，高血壓，肥胖（腹型），缺乏運動，精神壓力，家族史，性別，年齡。其中大部分都是可變危險因素，即心血管疾病是可防可控的。那麼，該如何防控？我們需要從以下幾方面著手：血壓低於130/85 mmHg；餐前血糖低於7 mmol/L，餐后血糖低於11 mmol/L；血脂指標--低密度脂蛋白（LDL）低於1.8 mmol/L或降低50%，另外還要注意肥胖問題。針對冠心病高危人群，積極降脂非常必要，降低血脂可穩定斑塊、逆轉斑塊和預防斑塊的發生。專家建議冠心病患者必須長期堅持他汀治療，終生服藥才能終生獲益，而對於穩定型心絞痛患者，服用他汀和支架是等效的。PCI術後生活方式該如何改變？術后康復應注意戒煙，限制飲酒，減少食鹽的攝入，減少飽和脂肪酸的攝入，增加鈣的攝入量，改善膳食結構，並且保持良好的心態和心理平衡等。同時我們要規範藥物治療，包括使用抗凝抗血小板藥物，降脂藥物，擴血管藥物、抗高血壓藥物，抗心律失常藥物，抗心衰藥物，降糖藥物。此外，患者要重視運動帶來的益處，並關注運動的強度與頻率，合理運動。臨床醫生在心臟康復治療之後，需要對患者進行隨訪，對患者的心臟康復進行系統化評估，以判斷冠心病的治療率、控制率，監測用藥情況，協助制定康復方案、判斷康復治療的風險、確定療效，改善治療水平。評估形式通常包括分級心電運動試驗、簡易運動能力評估、代謝當量評估、生活質量評估和國際功能、殘疾和健康評估。答疑解惑站友：安裝支架后服藥滿一年，應該怎麼做？丁教授：看情況，如沒有什麼癥狀，阿司匹林要終身服用，氯吡格雷服用一年到一年半可以考慮停用，他汀要長期服用，β受體阻滯劑要終身服用，如果有高血壓ACEI類也要長期服用。站友：合併高血壓，前降支狹窄85%，未安支架，規律服藥狹窄能有所改善嗎？丁教授：一般而言，如果是穩定型心絞痛，85%也可以考慮服藥治療，90%以上還是應該放支架。如果沒有放支架，規律服藥狹窄未必能改善，但是規律服藥加運動可以形成側支，癥狀可以得到改善，但是需要密切隨訪觀察，如果比較重，還是需要考慮放支架。點擊左下角「閱讀原文」即可觀看本期專家精彩視頻，更多課程詳細內容，請關注「醫聊圈」。「醫聊圈」為忙碌於臨床工作的一線醫生們，每周提供2次與大咖「掌上面對面」的機會，「充電值班」兩不誤，快來關注！