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卒中后癲癇的發生率為 2%-15%，在臨床上並不少見。遇到這樣的病人該如何診斷和治療呢？請看最新綜述的流程圖，帶你一圖讀懂！卒中后癲癇（Poststroke epilepsy，以下簡稱PSE）是臨床常見疾病，也是中老年患者出現癲癇的最常見病因之一。PSE患者與其他結構-代謝性癲癇相比，在發病人群、抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AED）敏感性、藥物相互作用等方面都有較大差異。為此，來自瑞典哥德堡大學的Johan Zelano教授對PSE的最新進展及未來發展方向進行了綜述總結，並發表在《Therapeutic Advances in Neurological Disorders》。Zelano教授基於循證醫學證據，率先建立了卒中后癲癇的風險分層流程圖。一起來看看吧：圖1 卒中后癲癇的風險分層流程圖及缺血性卒中、腦出血、蛛網膜下腔出血后癲癇的藥物治療(不考慮其他原因導致的急性癲癇或癥狀性癲癇)，癲癇發作風險通過選擇性觀察研究來預測，易受抗癲癇藥物，早發性和遲發性癲癇的界定時間、癲癇的診斷時間的影響。AED，抗癲癇藥物；ICH，腦出血；IS，缺血性卒中；SE，癲癇持續狀態；PSE，卒中后癲癇；SAH，蛛網膜下腔出血。一PSE發生率：腦出血Vs腦梗據文獻報道， PSE長期累積風險為2%-15%。腦出血后早發和遲發性癲癇發作都比腦梗死後癲癇更常見，尤其是蛛網膜下腔出血（完全前循環梗死除外，其PSE發生率較腦出血高）。非栓塞性腦梗死後在6-12個月間發生遲發性癲癇發作的概率約為2.7%。但是，隨著卒中后時間的延長，PSE的發生率逐漸上升。有研究表明，卒中后2年內PSE累積風險為8.2%；英國一項最大規模（隨訪3310名新診斷卒中患者）的PSE研究也顯示，卒中后發生癲癇的10年累積風險為12.4%。二PSE也分早發和遲發卒中後為什麼會發生癲癇？前期研究表明，PSE的發病機制與其他結構-代謝性癲癇類似，包括炎症及突觸網路的重塑，以及可能受到的遺傳易感性的影響。直至目前，有不少大型研究通常採用多元分析確定PSE的獨立風險因素，包括卒中嚴重程度、皮層癥狀、出血、完全前循環梗死、卒中發生年齡早、早發性癲癇發作等，但結論不一。根據國際抗癲癇聯盟2014關於癲癇的定義，腦血管事件后7天之內出現的癲癇發作為卒中后早發性發作，而7天以後則定義為遲發性發作，二者的病因和癲癇複發風險不同（見圖1）：早發性癲癇發作是局部代謝紊亂的結果；遲發性癲癇發作是卒中發作后大腦獲得致癇傾向，在卒中后一段時間之後出現。三用AED預防PSE，可能嗎？由於卒中發病率高且易於識別，PSE的預防已成為一個熱議話題。預防PSE最直接的方法是阻止或緩解最初卒中的發作，但目前很少有證據表明改善卒中管理以及一些干預措施如血壓管理、使用抗血栓藥物治療、使用高劑量他汀類藥物等能夠降低PSE發病率。那麼，是否可以用抗癲癇藥物（AED）預防PSE呢？臨床實踐證明，使用AED預防PSE是困難的。儘管如此，臨床中還是有些針對高風險人群PSE預防方面的嘗試。例如，針對ICH患者，使用丙戊酸治療1個月，降低了早發性癲癇發作頻率，但對癲癇的進展無影響。一項觀察性流行病學研究表明，噻嗪類利尿劑和呋塞米似乎可降低發作風險。其他具有潛在抗癇性的候選藥物包括左乙拉西坦和他汀類。Zelano教授在綜述中指出，不推薦採用AED初始預防，除非是某些腦葉出血患者。展望未來，要想更好預防卒中后癲癇的發生，生物標記物篩選可能是潛在的研究方向，包括腦損傷或炎症相關的血液檢查、MRI（包括功能MRI）、高頻振蕩、經顱磁刺激、腦磁圖等。四發生了PSE，怎麼治？當發生了PSE后，我們需要根據癲癇發作的類型確定治療療程（圖1）。1、對於卒中后出現癲癇持續狀態（SE）的患者，需要延長治療時間，進行長程治療。研究表明，與可自行緩解的首次發作相比，癲癇持續狀態患者隨後非誘發性發作的10年累積發生率似乎增加2-3倍，具有非常高的再發風險。2、對於早發性癲癇發作反覆出現或腦出血、蛛網膜下腔出血后的一次癲癇發作，可進行短期AED治療。早發性癲癇可能是遲發性癲癇的危險因素(至少對於蛛網膜下腔出血來說)，但這種風險並不比一次不明原因的發作風險高，這樣看來，短期治療后停用AED是合理的。3、而對於遲發性發作，需要在做出卒中后癲癇診斷的基礎上，給予長程的抗癲癇藥物治療。同時，應告知患者較高的再發風險並提供預防措施，如加強日常管理、減少移動。那麼，選何種抗癲癇藥物進行治療呢？既往研究常推薦選擇卡馬西平、苯妥英鈉，但基於現有研究證據，推薦左乙拉西坦、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物，有些情況下也可考慮加巴噴丁。研究表明，卡馬西平等鈉離子通道阻滯劑具有酶誘導、致心律失常等作用，對於老年患者不是理想的選擇。新型AED如奧卡西平、艾司利卡西平、拉科醯胺的應用尚不明確。除了藥物治療，綜述中也強調對於PSE患者要加強護理，通過團隊合作處理共患病，並預防相關的複雜問題。五PSE治療效果如何？通常認為，PSE易於管理，單葯治療即可有效控制發作。一項小型研究表明，約有三分之二的患者可實現持續無發作，與普通癲癇患者人群類似。PSE是否會導致死亡風險增加呢？目前尚不確定。直觀上認為，癲癇發作本身對年輕患者死亡率的影響較大，而AED治療帶來的血管風險對老年患者影響更大。因此，未來還需要綜合考慮卒中嚴重程度和併發症的大型研究，以評估PSE對不同的患者人群的實際影響。另外，PSE是否會對患者的神經功能和康復有影響？目前尚不明確。一項多變數分析表明，PSE與腦梗死後的不良結局獨立相關。但另一項研究表明，未發現癲癇發作與患者康復之間的顯著關聯。但由於部分患者使用了AED治療，因此，很難評估PSE發作對患者神經功能的影響。學習筆記1、通常而言，腦出血后早發和遲發性癲癇發作都比腦梗死後癲癇更常見，尤其是蛛網膜下腔出血。2、PSE的發病機制與其他結構-代謝性癲癇類似。腦血管事件后7天之內出現的癲癇發作為卒中后早發性發作，而7天以後則定義為遲發性發作，二者的病因和癲癇複發風險不同。3、不推薦採用AED初始預防，除非是某些腦葉出血患者。4、推薦早發性發作后，短期使用抗癲癇藥物；而遲發性發作，需要作卒中后癲癇診斷，給予長程的抗癲癇藥物治療。5、考慮到療效、安全性、藥物相互作用等因素，推薦左乙拉西坦、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物。參考文獻：Zelano J. Poststroke epilepsy: update and future directions. Ther Adv Neurol Disord. 2016 Sep;9(5):424-35.