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國內對於結直腸癌的篩查主要依靠糞便常規+潛血，但是敏感性及特異性較差，許多消化道疾病都可以干擾檢測結果……作者 | 張淵博 北京中醫藥大學東直門醫院來源 | 醫學界外科頻道結直腸癌是常見的惡性腫瘤，2012年結直腸癌造成的死亡率為11.7/10萬，居全部惡性腫瘤的第五位。Kaiser Permanente的一項關於腺瘤檢出率與結直腸癌風險及死亡關係的研究證實,腺瘤檢出率和隨訪期發生結直腸癌、進展期結直腸癌及晚期癌之間呈負相關。篩查可以通過移除癌前息肉及治療早期癌變降低癌症死亡率，但是缺乏相應的篩查方法推薦。結腸鏡檢查是結直腸癌診斷的金標準，但是受多種條件的制約，無法用作結直腸癌的篩查。國內對於結直腸癌的篩查主要依靠糞便常規+潛血，但是敏感性及特異性較差，許多消化道疾病都可以干擾檢測結果，而免疫化學法檢測糞便中血紅蛋白比愈創木脂便潛血試驗更為有效，由於更好的診斷性及參與率，2008年多個美國專業協會一致推薦用糞便免疫化學檢測替代糞便隱血試驗。2014年1月，Ann Intern Med刊登了美國加州大學健康研究中心Jeffrey博士團隊的研究成果——「糞便免疫化學檢測在發現結直腸癌上具有中等程度的敏感性及較高的特異性，並且有很高的總體診斷精確性。」Jeffrey博士團隊檢索了1996年至2013年間Pubmed和EMBASE中的相關研究成果，最終納入19項研究並進行薈萃分析。結果表明糞便免疫化學檢測診斷結直腸癌的敏感性0.79、特異性0.94、陽性似然比13.10和陰性似然比0.23，總體診斷精確性為95%（ 置信區間（CI）93% - 97%），單樣本檢測的敏感性和特異性與多樣本檢測相似。臨床研究的薈萃分析又一次將糞便免疫化學檢測的地位推向新的高度。2016年10月，美國結直腸癌多學會工作組(USMSTF)發布了糞便免疫化學檢測用於結直腸癌篩查的新的指南建議，正式向臨床醫生推薦了這個簡單好用的結直腸癌篩查手段，文章在Gastrointestinal Endoscopy、Gastroenterology和the American Journal of Gastroenterology同時發表。指南認為，糞便免疫化學檢測是可廣泛應用的篩查手段，具有靈敏、高效、低成本等特點，對結直腸癌篩查的特異性介於94%到96%之間，陽性預測值介於2.9%到7.8%之間（晚期腫瘤33.9%-54%）。指南還推薦糞便免疫化學檢測代替基於愈創木脂便隱血檢測試劑（gFOBT）。為增加診斷精確度，指南建議糞便免疫化學檢測陽性者，應進行結腸鏡檢查（強推薦，中等質量證據）。眾所周知，疾病處於不斷發展過程中，尤其是癌性疾病，進展很快。傳統觀點是早發現、早診斷、早治療。究竟不同的時間節點與結直腸癌之間存在著什麼樣的關係？2017年4月JAMA發表了「糞便免疫化學檢測陽性後接受結腸鏡檢查的時間與結直腸癌風險及腸癌的診斷分期之間的關聯」的最新研究結果給出了答案——研究負責人Corley及其同事回顧性研究了2010年1月1日2014年12月31日Kaiser醫療機構的1258039名曾接受糞便免疫化學檢測的患者，最終納入70124例，均為糞便免疫化學檢測陽性後接受結腸鏡檢查者，平均年齡61歲。糞便免疫化學檢測陽性後行結腸鏡檢查的時間間隔為暴露因素，依時間不同分為7組，分別為8-30天，2月、3月、4-6月、7-9月、10-12月、12月以上。70124例診斷為結直腸癌的患者2191例，比率為31‰。相比於糞便免疫化學檢測陽性后8-30天內行結腸鏡檢查的患者，在2個月後、3個月後、4-6個月後、7-9個月後行結腸鏡檢查的患者結直腸癌風險及晚期疾病的風險無顯著差異。10-12個月後行結腸鏡檢查的患者結直腸癌的風險顯著增加，為49‰，晚期疾病的風險也顯著增高，為19‰。時間超過12個月的患者風險高達76‰，晚期疾病的風險為31‰。圖1. 檢測陽性后結腸鏡檢查的時間間隔和0-IV期結直腸癌的調整風險該研究表明，相比於在糞便免疫化學檢測陽性后的8-30天內接受結腸鏡檢查的患者，10-12個月後行結腸鏡檢查的患者結直腸癌的風險更高，並且診斷時疾病已處於更高的發展階段，並且每增加約30天時間就會增加3%的結直腸癌風險，但是這種關係並不是呈線性的，並且需要進一步的研究來評估這種關係是否是因果關係。眾多研究及指南表明，糞便免疫檢測在結直腸癌的篩查中大有可為！有研究認為該方法優於結腸鏡檢查，可取而代之，但也有研究表明結腸鏡檢查優於糞便免疫化學檢測。我認為兩種方法目的都是為了降低死亡率，對於需要結直腸癌篩查的患者兩種方法均可選擇，聯合使用優勢互補，對於無法接受結腸鏡檢查者，如果沒有其他選擇，有些人可能就不會再進行篩查，而糞便免疫檢測可擔此重任，沒有必要說其中一個要優於另一個。參考文獻[1] ChenWQ，Zheng RS，Zhang SW，et al. Report of cancer incidenceand mortality in China，2012[J]. China Cancer，2016，25(1)：1-8.[陳萬青，鄭榮壽，張思維，等. 2012 年惡性腫瘤發病和死亡分析[J]. 腫瘤，2016，25(1)：1-8.][2] Douglas，Corley，Christopher，Jensen，Amy R.Marks，Wei K.Zhao，AdenomaDetection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death，[J].TheNew England Journal of Medicine，N ENGL J MED 370;14NEJM.ORG APRIL 3, 2014.[3] Bibbins-DomingoK, Grossman DC, Curry SJ,et al; US Preventive Services Task Force. Screening forcolorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA. 2016;315(23):2564-2575.[4] Lee J K, Liles E G, Bent S, et al. Accuracy of fecalimmunochemical tests for colorectal cancer: systematic review andmeta-analysis.[J]. Annals of Internal Medicine, 2014, 160(3):171.[5] Robertson D J, Lee J K, Boland C R, et al. Recommendations onFecal Immunochemical Testing to Screen for Colorectal Neoplasia: A ConsensusStatement by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer[J].Gastroenterology, 2016.[6] Corley D A, Jensen C D, Quinn V P, et al. Association BetweenTime to Colonoscopy After a Positive Fecal Test Result and Risk of ColorectalCancer and Cancer Stage at Diagnosis.[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2017, 317(16):1631.