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Graves病患者藥物治療適應證有哪些？治療劑量如何選擇？妊娠期和哺乳期能否用藥？諸多問題，一網打盡！作者丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華Graves病，即毒性瀰漫性甲狀腺腫——臨床最常見的一種甲亢類型，約佔甲亢的80～85%，好發於20～40歲的中青年女性。本病的治療方法主要有三種：抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術。其中，藥物療法療效確切、簡便無創、併發症少、不會造成永久性「甲減」，在臨床上應用最廣；但其不足之處是療程長，停葯后容易複發。下面就藥物治療涉及的一些關鍵問題簡述如下：一哪些甲亢患者適合藥物治療？藥物治療甲亢的適應證有——①病情較輕、甲狀腺輕至中度腫大者；②年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合併嚴重的心肝腎等病症而不宜手術者；③術前準備；④手術后複發且不宜用放射性131碘治療者；⑤放射性131碘治療后的輔助治療者。二抗甲狀腺藥物如何服用？其作用機制均為抑制甲狀腺激素的合成，但對已經合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。因此，需要服用1～2周、待先前儲存在甲狀腺濾泡內的甲狀腺激素大部分消耗掉以後方能見效，要將高代謝狀態降至正常水平則需要4～8周。他巴唑的半衰期為4～6小時，作用可維持24小時，故可將全天藥量於早晨一次頓服，療效與每日3次口服相同；而丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為1～2小時，藥效短，故需每日服藥3次。此外，由於丙基硫氧嘧啶起效快、且可在外周組織抑制甲狀腺素（T4）轉變為活性更高的三碘甲狀腺原氨酸（T3），因此，常常作為搶救甲亢危象的首選藥物。三抗甲狀腺藥物有哪些常見的副作用？抗甲狀腺藥物的副作用主要有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，這些藥物的副作用多發生開始服藥的頭1～2個月內，因此，在服藥初期，每周都要化驗一次血常規和肝功。當白細胞低於9，中性粒細胞低於9/L時，則須加用升白細胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）；9/L，中性粒細胞低於1.5×109/L，同時伴有發熱、咽痛、關節痛等粒細胞缺乏癥狀時，患者要立即停葯，同時給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對症治療，有條件的患者應予消毒隔離，否則會導致嚴重感染甚至危及生命。另外，對於藥物性皮疹，較輕的可加用抗過敏藥物或更換其它類抗甲狀腺藥物，一般不必停葯；倘若皮疹嚴重，惡化成「剝脫性皮炎」，則須立即停葯，並給予糖皮質激素治療。注意：甲亢本身也可以導致肝功能異常和白細胞減少，因此，在開始藥物治療前，一定要先化驗一下肝功和血常規，以便將來鑒別患者肝功異常、白細胞減少究竟是甲亢本身造成的還是用藥所致。如果在用藥前就有肝功異常，考慮是甲亢本身所致，一般不必停葯，隨著甲亢的控制，肝功異常及白細胞減少往往可隨之恢復。四怎樣合理選擇抗甲狀腺藥物？由於他巴唑的肝毒性小、安全性相對較好、藥效平穩、病人治療依從性高，故被國際上推薦為甲亢藥物治療的首選。但以下三種情況除外——1. 甲亢危象；2. 孕早期甲亢病人；3. T3型甲亢。臨床上這三種情況首選葯為丙基硫氧嘧啶。五如何適時調整抗甲狀腺藥物的劑量？甲亢的藥物治療可分為「控制」、「減量」和「維持」三個階段。1. 「控制階段」可根據患者病情的輕重給予他巴唑10～15毫克，每日3次（或30～40毫克,1次/日），或丙基硫氧嘧啶100～150毫克，每日3次，一般1～2周後起效，經過4～8周可使甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復正常，進入「減量階段」；2. 「減量階段」每2～3周減一次，每次減他巴唑5～10毫克，或丙基硫氧嘧啶50～100毫克，經過2～3個月，當病人病情控制良好，每日他巴唑用量為2.5～10毫克，或每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克時，即可轉入「維持階段」；3. 「維持階段」至少要持續1.5～2年，這樣才能有效地抑制自身免疫反應，減少複發率。須注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神受創時，需加大藥量，待病情穩定后再逐漸減量。六如何使用輔助治療藥物？甲亢的輔助治療藥物主要有β受體阻滯劑、甲狀腺素製劑和碘劑，其中碘劑主要用於甲亢的術前準備及甲亢危象的搶救，一般不作為常規用藥。所以重點講講β受體阻滯劑、甲狀腺素製劑的應用方法——1. β受體阻滯劑此類甲亢藥物可以改善病人交感神經興奮的癥狀，有效地對抗甲狀腺激素過量所致的高代謝表現（心悸、心動過速、興奮不寧、哆嗦等癥狀），還在一定程度上減少外周血T4轉化為T3。一般作為「控制階段」的輔助用藥，尤其是在開始治療的1～2周內，抗甲狀腺藥物尚未發揮作用時，對改善病人的臨床癥狀療效顯著。但此類藥物不是治療甲亢的根本性藥物，不能糾正病因，故不作為長期治療用藥，當心率降到80次/分以下，甲狀腺激素水平恢復正常后即可停用此葯。合併支氣管哮喘或嚴重心衰的甲亢病人應忌用此類藥物。2. 甲狀腺激素製劑臨床上一般是從「減量階段」開始加用甲狀腺激素製劑。目的是為了穩定患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，避免因「藥物性甲減」導致甲狀腺腫大及突眼加重，還可使甲亢的複發率明顯降低。所用劑量為左旋甲狀腺素50～100微克/日或甲狀腺片20～60毫克/日，此類藥物可長期服用，直至與抗甲狀腺藥物一起停用。七妊娠及哺乳期如何用藥？1. 妊娠甲亢雖然不是妊娠的絕對禁忌症，但盡量在甲亢治癒停葯后或小劑量維持期懷孕。與非妊娠甲亢相比，妊娠期甲亢藥物選擇有所不同——孕早期甲亢首選丙基硫氧嘧啶，它較少透過胎盤屏障（僅為他巴唑的1/3），故對胎兒發育影響相對較小；孕中、晚期建議改用他巴唑。而婦女在妊娠期基礎代謝率本身就高，其基礎心率及甲狀腺激素水平較非妊娠的正常人稍高一些，因此宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發育。2. 哺乳目前認為母親在哺乳期間只要抗甲狀腺葯的用量不是太大（他巴唑劑量小於20毫克/日，丙基硫氧嘧啶小於450毫克/日）應當是安全的。由於他巴唑服用后兩小時在乳汁內達到峰值，所以應避開這個時間餵奶，可以選擇在餵奶后立即服藥，這樣到下次餵奶可相隔4小時以上。八如何掌握抗甲狀腺藥物的停葯指征？甲亢是一種自身免疫性疾病，其中甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是導致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內（2～3個月）使甲狀腺功能恢復正常，但要使血TSAb轉陰卻需要較長時間。甲亢的停葯指征包括以下幾點：1. 甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；2. FT3、FT4、TSH正常，TSAb轉為陰性；3. 療程達到2年以上；4. 藥物維持劑量很小。達不到上述要求者，應延長抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥，或是改用放射性131碘或手術治療。停葯后複發者可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術治療。九影響甲亢痊癒及複發的因素有哪些？1. 用藥不當，療程不足減葯過快、間斷用藥或停葯過早是導致病情反覆的最常見原因。目前主張在甲狀腺功能恢復正常後繼續維持治療1.5～2年，複查甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉陰后，方可停葯。若TSAb陽性，療程還要延長直到完全轉陰，這樣才不容易複發。據觀察，大於一年半的「長程」治療，甲亢的治癒率為60%，小於六個月的「短程」治療，甲亢的治癒率僅為40%。2. 強烈的精神刺激、嚴重感染、過度勞累、妊娠等應激狀態及高碘飲食也是引起甲亢複發的重要因素。此外，甲亢的複發與年齡、性別也有一定關係。一般來說，年輕的患者、男性比年老的患者及女性更容易複發。5月22日-28日是國際甲狀腺知識宣傳周，醫學界內分泌頻道將於本周推送海量甲狀腺相關知識！驚不驚喜？期不期待？後續更多精彩內容等著你！點擊下列文章鏈接，即可查看往期國際甲狀腺知識宣傳周相關內容：