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人類有三大敵人：發熱、洪荒及戰爭。其中，發熱為三敵之首，而發熱待查最能考驗醫生的智慧和功底。發熱的分類01.按病程分類（1）急性發熱（熱程<2周）：絕大多數為感染性，病毒是主要病原體；（2）長期低熱（持續>4周）：體溫37.5-38.4℃。1961年Petersdorf等提出原因不明發熱的定義：不同時間測定超過38.3℃；時間>3周；1周系統檢查未明原因。02.按病因分類（1）感染細菌：布氏桿菌病、傷寒、結核等病毒：巨細胞病毒、EB病毒等真菌：麴黴菌、卡氏肺孢子菌（2）結締組織病RA、SpA、SLE、大動脈炎、WG、MPA、顳動脈炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD（3）腫瘤疾病淋巴瘤、血液病（4）內分泌甲亢、亞急性甲狀腺炎（5）其他功能性低熱、藥物熱、偽裝熱等診斷思路五步走01.了解患者一般情況（1）根據年齡6歲以下患兒感染最多，特別是上感、泌尿道或全身感染。6-14歲青少年多考慮結核（肺、骨、關節、骨髓）；感染性心內膜炎；SpA、AS（男）；RA，SLE，大動脈炎（女）；血液病（白血病，淋巴瘤等）。14歲以上成人首先考慮感染，最近腫瘤的發病也明顯增高。老年人要考慮結核，尤其是隱匿性結核發生率高，另外還需考慮RA、GCA、PMR、ANCA相關性血管炎等；考慮腫瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、實體瘤。需要注意的是，老年人、青少年腫瘤不同，老年人實體瘤發生率較高，如腸道腫瘤、淋巴瘤、肺腫瘤；而青少年血液腫瘤發生率高。故臨床上我們在診斷JIA應多加小心，需重點排查血液腫瘤！（2）根據病程近期發熱，則感染的可能性大。若是長時間發熱，則時間越長，感染和腫瘤可能越小。（3）根據誘發因素感染性發熱近期受涼、勞累、旅行等大劑量激素和CTX衝擊后（風險增高4倍）中大劑量激素很長時間未減量免疫性發熱情緒劇烈波動如悲傷和爭吵及日晒等近1-2個月激素量減少或停用（4）根據一般狀況一般狀況好，多見於成人斯蒂爾病、血管炎(大動脈炎等)、惡性程度較低的腫瘤。（5）根據有無寒戰伴隨癥狀寒戰：最常見於細菌感染和瘧疾，注意與輸液反應鑒別罕有寒戰：結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染、風濕熱02.仔細採集病史，尋找易忽略表現發熱患者病史採集和體格檢查，應遵循有的放矢和重複原則。即問病史和查體時，帶有目的性：希望發現什麼？有什麼線索可幫助明確診斷？入院初問病查體不可避免遺漏（醫生遺漏，病人遺忘、忽視，甚至隱瞞）。另外，疾病發展有自身規律，有些癥狀體徵逐步顯現出來，因此仔細採集病史，反覆詳細體檢非常必要！（1）完整病史應包括：發熱：熱程、熱型、熱度、寒戰、伴隨局灶癥狀（皮疹、關節痛）、節律性、季節性；疾病史：結核病、免疫功能低下相關病；特殊地區（疫區、牧區）定居、旅遊和冶遊史；其他：手術史，用激素、免疫抑製劑和抗菌素史，職業和毒物接觸史。（2）發熱的病史線索蜱接觸史：洛磯山斑點熱、萊姆病動物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯司菌病、弓形蟲病、貓爪熱、Q熱、兔咬熱肌痛：旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風濕關節炎、家族性地中海熱、多發性肌炎頭痛：兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯司菌病、CNS腫瘤、洛磯山斑點熱神誌異常：類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布魯司菌病、傷寒、艾滋病心血管異常：亞急性心內膜炎、多發性大動脈炎、結節性多動脈炎、洛磯山斑點熱乾咳：結核病、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、洛磯山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常：一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、腦膿腫、大動脈炎消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒感染、傳染性單核細胞增多症、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、弓形蟲病腹痛：結節性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟啉病、膽囊炎背痛：布魯斯菌病、亞急性心內膜炎頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎03.反覆詳細體檢美國著名內科學家Tiemcy教授說過：「遇到診斷不明的困難病例，對診斷幫助最大處在第一位的是病史和體檢，其次是病史和體檢，再其次還是病史和體檢！」04.有效的輔助檢查一定要反覆、多次、重複的進行檢查，尤其是血、體液或骨髓培養。另外，CRP、降鈣素原、腫瘤標誌物及血清鐵蛋白對於發熱患者具有重要的臨床意義。（1）C-反應蛋白重度增高（>100mg/L）感染：細菌敗血症或侵襲性感染，真菌感染風濕病：嚴重RA，斯蒂爾病，血管炎，風濕性多肌痛，急性風濕熱中度增高（10-100mg/L）惡性腫瘤大手術后2-7天多數炎性關節炎（2）降鈣素原早期診斷：鑒別細菌與非細菌感染靈敏性和特異性高，常2-6h內升高與病情發展正相關：對膿毒症和膿毒性休克的診斷特異性明顯高於CRP和白細胞等，特異性高達100%判斷療效與預后：下降表明炎性降低及感染灶清除不同感染的降鈣素原水平：降鈣素原在風濕病中應用價值：（1）SLE意義重大：無感染時（無論病情穩定與否）不高；合併感染時升高，感染控制後下降（2）對其他風濕病合併感染價值不大：RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高CRP與降鈣素原的優缺點對比：C反應蛋白優點：狼瘡活動時通常不會升高；CRP＞30mg/L，敏感性89.3%，特異性92.6%不足：大多研究數據來源於細菌感染；狼瘡漿膜炎、關節炎、動脈粥樣硬化時升高；老年、男性、肥胖、腎衰、避孕藥時升高；激素、抗瘧葯、他汀類葯均可使CRP降低降鈣素原優點：不受激素影響缺點：主要用於檢測細菌感染；老年、男性、腎衰竭時可升高（3）腫瘤標記物腫瘤標誌物需結合臨床、細胞學和病理學來判斷其臨床意義，如甲胎蛋白除肝癌外，還有31％-52％急性肝炎、15％-58％慢性肝炎及11％-47％肝硬化者也大幅上升；同時應多測幾種，提高敏感性：如CEA+CA199診斷胰腺癌；組織多肽抗原(TPA)+CEA+CA153監測乳腺癌（4）血清鐵蛋白降低：缺鐵性貧血（反映儲存鐵）輕微高：活動期狼瘡、RA和感染明顯高活動期斯蒂爾病：庫普弗細胞增多，產生增多，鐵蛋白受體數量下降致清除下降嗜血細胞綜合征：活化的巨噬細胞分泌鐵蛋白惡性血液病和部分實體瘤：鐵蛋白合成增加，細胞破壞增加及肝清除減少嚴重肝損害：鐵蛋白釋放到血漿血清鐵蛋白>10000 ng/mL診斷噬血細胞綜合征的敏感性90%，特異性96%另外，懷疑結締組織病引起的發熱，需完善相關自身抗體、免疫球蛋白、補體、T細胞亞群、肌酶等相關檢查。感染與噬血細胞綜合征的鑒別：與感染相比，噬血細胞綜合征多有IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml；血漿可溶性CD163 (嗜血細胞脫落)和sCD25水平增高；血象、NK細胞活性和纖維蛋白原降低。組織活檢，尤其是淋巴結活檢，對於發熱診斷具有重要意義。淋巴結活檢有以下注意事項：用激素前活檢直徑：小於1cm常無意義；1cm-2cm可觀察，大於2cm意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結有時需多次、多部位活檢05.不失時機的診斷性治療當遇到病因難查時，按可能性較大病因可行診斷性治療，應選特異性強、療效好及安全性大的葯，劑量充足並完成整個療程。試用激素時應注意：1.反對濫用激素，因其可掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和複雜化；誘發感染，使發熱加重、病情複雜化；誘發陳舊結核病複發等。僅在排除感染相關因素，考慮免疫性發熱時方可使用。2.用激素后應嚴密觀察，如果用3-7天左右雖不發熱，但一般情況變差，虛汗增多，需重新評估有無感染；3-7天後重新發熱,要考慮感染或淋巴瘤等。不明原因發熱治療時應注意以下事項：1.不急於退熱：發熱(＜40℃)不伴其他嚴重病2.應緊急降溫：高熱(＞40℃)和超高熱(＞41℃), 心臟病、孕婦、嬰幼兒高熱3.退熱首選物理降溫，同時降室溫物理降溫效果不好，可用水楊酸鹽或非甾類抗炎葯，用量個體化更多醫學內容，關注「治趣」weixin