Zi 字媒體

醫脈通導讀2017年8月10日-13日，心臟大會（CHC）暨第二屆血管大會（CVC）在北京隆重召。來自醫學科學院阜外醫院的劉蓉教授針對「PCI術后胸痛的鑒別診斷及治療」做了精彩的報告。PCI圍手術期胸痛原因主要包括三大類： ➤缺血性胸痛 ◈支架內急性、亞急性血栓形成◈慢血流、無再流◈邊支閉塞◈遠端血管栓塞 ➤手術損傷 ◈心包積液◈主動脈夾層◈縱膈血腫 ➤其他 ◈支架簽張◈支架過敏◈其他系統疾病◈心理因素 支架內血栓形成支架內血栓形成是PCI最嚴重的併發症。它的發生率並不高，只有0.5%-1%。但是30天患者的死亡率高達10%-25%。根據發生的時間可以分為急性（術后24小時內）、亞急性（術后24小時-30天）以及遲發性（大於術后30天）。 形成原因 ➤臨床因素 ➤病變因素 支架過小、支架未完全擴張或支架粘壁不良、多支架重疊或支架過長、支架未完全覆蓋夾層或冠狀動脈壁內血腫 ➤藥物因素 波立維抵抗、過早停用抗血小板藥物 臨床表現 胸痛程度劇烈、大汗、瀕死感、煩躁 典型表現：ST段弓背向上抬高部分患者表現為ST段壓低早期心電圖可無動態改變，必須嚴密觀察，及時複查心電圖 血壓低、頻發室早、室速、室顫 治療原則 抓緊時間複查冠狀動脈造影。在等待過程中可能出現惡性心律失常、急性左心衰、心源性休克、死亡等，會貽誤搶救時機。 對於存在以上癥狀表現的患者，不要存在僥倖心理，只要高度懷疑都應該二次造影予以明確。 治療手段 ◈一般治療：吸氧、鎮痛、升壓，維持血壓最為重要◈反覆球囊高壓擴張+GPIIb/IIa受體拮抗劑+血栓抽吸◈支架：血栓形成與支架近、遠端內膜撕裂，支架未完全覆蓋病變有關◈靜脈溶栓：效果差，支架內血栓大多由血小板組成◈必要時IABP支持◈抗血小板藥物：阿司匹林、波立維、替格瑞洛慢血流、無再流是指冠脈狹窄已減輕或消失，缺血組織的微循環血流仍不能恢復的現象。PCI時冠脈內無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘餘狹窄，其血流明顯減慢（TIMI0-1級）為無再流，TIMI2級為慢血流，發生率為1%-5%。 臨床表現 該類患者的臨床表現多種多樣。常取決於再灌注時間、受累心肌範圍、心臟功能、其他冠脈病變嚴重程度。通常表現為：胸痛、胸悶、大汗、血壓下降、心率減慢，心電圖ST段抬高，重者發展為心源性休克或死亡。 危險因素 ➤臨床因素 ◈急性心梗再灌注治療◈梗塞后心絞痛◈不穩定心絞痛◈心源性休克◈冠脈內大的、富含脂質的斑塊◈血糖升高◈高TG、LDL◈炎症指標增高 ➤血管因素 ➤治療方式因素 治療原則 ◈術者對病變是否發生無再流要有預見性◈早發現、早處理◈持續用藥◈直到血流動力學穩定，癥狀完全緩解，方可轉入病房◈必要時行IABP支持治療 治療手段 多巴胺、腎上腺素、阿托品，維持血流動力學穩定邊支閉塞◈主支血管PCI時，邊支血管受壓、或斑塊移位導致邊支血管閉塞◈胸痛程度不一◈心電圖：ST段壓低或抬高◈心肌酶：增高◈治療：擴冠、抗凝、減低心肌耗氧遠端血管栓塞◈胸痛程度不重◈心電圖：可無變化，也可表現為ST段壓低◈癥狀可逐漸緩解◈治療：靜脈泵入硝酸酯類藥物心包積液➤臨床表現：術后胸痛，多與呼吸、姿勢有關；血壓下降，心率增快、暈厥。➤心電圖：可無動態改變。➤床旁超聲：心包液性暗區；早期如未發現異常，應定期複查，嚴密監測。➤治療手段： ◈升壓、補液◈停用抗凝葯◈心包穿刺引流◈外科治療主動脈夾層、壁內血腫◈臨床表現：劇烈胸痛、腹痛◈心電圖：無改變◈主動脈CT：可確診◈治療：停用抗凝葯、保守治療、外科手術縱膈血腫◈癥狀：胸痛、胸悶、頸部緊縮感◈心電圖無改變◈胸片：縱膈增寬◈頸部增強CT：可確診◈治療：保守治療，大多預后良好支架牽拉◈多見於放置的支架多、支架直徑較大的患者◈血管外膜有豐富的神經末梢，受到支架簽張導致胸痛◈胸部隱痛、持續性、與活動無關◈心電圖無動態改變◈心肌酶正常其他系統疾病➤消化系統 ◈胸膜炎◈氣管炎、氣胸精神心理因素 投稿吧醫脈通投稿郵箱：tougao@medlive.cn期待您的來稿！關注醫脈通心血管｜學術新聞隨時看微信ID：medlive-Cardiology即可關注▼▼點擊下方「閱讀原文」進入醫脈通官網，查看更多學術內容！），進行投稿和學術交流！