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1.導言《傷寒論》創立了辨證論治理論體系，以及方證對應的六經辨證方法。六經辨證為中醫臨床辨證之首創，為後世各種辨證方法的形成奠定了基礎，因而為後世樹立了法度與標準。 但我們辨證論治的水平，既有客觀因素制約，也有主觀因素影響，如醫者的「悟性」。那何為「悟性」？「醫者，意也。」可謂中醫之「悟性」，后因郭玉傳而廣之。《後漢書·郭玉傳》云：「醫之為言意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖，神存於心手之際，可得解而不可得言也。」唐代醫家孫思邈更稱之為：「醫者意也，善於用意，即為良醫。」2.抓主證（1）抓住主證：定時發病案先來看看《首席醫官》小妮的怪病：小妮此時又犯了病，整個人一副無意識的狀態，趴在曾毅的肩膀上軟得跟麵條似的，四肢掉在那裡。 兩個月了，犯病的時間很有規律，每天中午12點左右發作一次，晚上12點左右發作一次。過上一個多小時就會自然蘇醒，跟正常人一樣。 檢查報告有七八斤重，孩子兩手滿是針眼。曾毅把十幾個重要檢查報告翻完，腦電圖、腦地形圖、心電圖、腦CT、血清……並沒有發現可以確診的依據，至少不能診斷為神經官能症、腦發育不全、高血壓、腦顱腦器質損傷之類的。黃燦老中醫診為陰陽失調。處方：小柴胡湯。 劉渡舟曾說，「抓主證」是辨證的最高水平。抓住了主證，治好了病，也就發展了《傷寒論》的治療範圍，擴大了經方使用。要做到抓主證：第一，要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達到抓住主證的目的。第二，要熟讀《傷寒論》原文，反覆誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時才能得心應手。 《傷寒論》101條：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」臨床上，小柴胡湯的證眼除了「寒熱往來，胸脅苦滿、心煩喜嘔」之外，脈弦也是證眼，脅痛也是證眼，休作有時也是證眼…… 特別要強調的是，「但見一證便是，不必悉具」不僅適用於小柴胡湯證，也適用於所有經方方證。我在《100首經方方證要點》中提煉小柴胡湯的證眼為：「寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔。」 同樣，我們還可以歸納：麻黃湯的證眼：無汗、脈浮緊；桂枝湯的證眼：自汗、脈浮緩；柴胡桂枝幹薑湯的證眼為：口苦、脅痛、便溏；半夏瀉心湯的證眼為：上嘔、中痞、下利；葛根湯的證眼為：項背強几几；五苓散的證眼為：口渴、小便不利；烏梅丸的證眼為：腹瀉、口乾等。 （2）抓住主證：口苦少陽病的口苦，早上起來的時候最苦。 《傷寒貫珠集·少陽》：「足少陽，膽也，膽盛精汁三合，而其味苦，膽受邪而熱，其氣上嗌，故口苦。」而《傷寒論》第272條曰：「少陽病欲解時，從寅至辰上。」 個人認為，此「欲解時」亦是「欲病時」。也就是說，少陽病的病情緩解時間是晨起時。即日出前後，相當於現在的早上3～9時，因為古人沒有時鐘，當時基本是依據太陽運行來推斷大概時間。而少陽病的病情加重時間，亦是日出前後（即從寅至辰上）。 因此，脈弦+早上晨起時口苦=小柴胡湯之證眼。 陽明病的口苦，是晚飯前後最苦。 為何陽明病之口苦是晚飯前後最苦？《傷寒論》第221條：「陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘。」而陽明病「欲病時」是什麼時間？《傷寒論》第193條：「陽明病欲解時，從申至戌上。」由此可見，陽明病的病情加重是在晚飯前後，相當於現在的下午15～21時，即日落前後，此時可見口苦。其治當清宣鬱熱，用梔子豉湯。 因此：腹滿而喘+晚飯前後口苦=梔子豉湯之證眼。 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》：「論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸葯不能治，得葯則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。」此乃心肺陰虛內熱證。陰虛內熱，邪熱上攻所致口苦，當清心肺虛熱育陰，治當百合知母湯。 因而：口苦+小便赤=百合知母湯之證眼。 （3）抓住主證：頭暈坐著不暈，站起來頭暈，眼前發黑。如《傷寒論》67條：「傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」 如坐舟車之上，坐著、躺著都天旋地轉。如《金匱要略·痰飲咳嗽病》：「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。」 頭重腳輕，走路莫名其妙就摔一跤。如《傷寒論》82條：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲僻地者，真武湯主之。」 少陽病「目眩」也是頭暈。但以目眩為主，目眩就是眼花，眼花就是看東西不清楚，如近視眼、飛蚊症、結膜炎、斜視、復視、角膜炎、青光眼等都可以說是「目眩」。 3.讀懂癥狀：寒熱往來這裡的熱可以理解為體溫升高，也可以理解為病人自我感覺到的身體熱感。此外，這裡的熱也可以理解為惡熱。 因為太陽是惡寒，陽明是惡熱。少陽是介於二者之間，一會兒惡寒（正勝則有太陽之惡寒，從太陽出表），一會兒惡熱（邪勝則有陽明之惡熱，從陽明入里）。 感冒的病人臨床經常可以見到這種寒熱往來的狀況：一會惡寒，趕緊蓋被子，一點涼也受不了；一會又惡熱，趕緊掀被子，連被子的餘熱都受不了。這種情況也可以理解為寒熱往來。 而且寒熱往來可以理解為惡寒與發熱同時存在，也可以理解為發冷和發熱交替。 除體溫的變化外，尚包括患者心中自覺的寒熱交替感（與體溫無關）：時而畏風發冷，時而面紅煩熱；或上半身發熱，下半身畏冷；或心胸煩熱，四肢冰冷；或覆被則煩躁發熱、似汗非汗，而去被又覺寒冷至骨、肌膚粟起；以及對溫度變化的自我感覺過敏。 4.打呼嚕案：理解病機五苓散治療打呼嚕（兒童腺樣體肥大）案羅姓朋友女兒，5歲，每晚必打呼嚕，聲音奇大，全家人不勝其擾。到醫院五官科檢查，鼻甲肥厚，要求手術切除，家長不忍。求中醫。脈細滑，舌苔白。 五苓散：白朮5g，茯苓5g，澤瀉10g，豬苓5g，桂枝5g。30劑后，呼嚕聲大減，再30劑不再打呼。后再隨訪：孩子已8歲，葯后未再打呼。 這是運用五苓散原方治療的一個案例，守方兩個月。此案用方是受了黃煌老師的影響，他認為這些肥大、水腫、肉瘤等，皆可視為水液代謝失常。當時這個小孩是從老家來旅遊時見到的，回家后服藥兩個月，就完全不打呼嚕。前幾天清明回老家問起，說未再有打呼。這個打呼嚕其實是變態反應引起的組織增生水腫所致。 再如五苓散證的病機是太陽膀胱蓄水。 蓄於下則小便不利；蓄於中則見「心下痞」和水入則吐的「水逆」；蓄於上則見「吐涎沫而癲眩」；蓄於表則有汗出；蓄於腸則有下利；蓄於肌膚則有水腫。至於現代醫學中青光眼的眼壓增高，梅尼埃綜合征的內耳迷路的積水，以及腦積水、肝腹水、胸水、心包積液等，都可以認為是「蓄水」的表現形式。對於蓄水的理解，完全可以活用此方。 如身體的某個部位有積液。為了不讓初學者迷惑，我戲稱為身體的某個地方多了純凈水。藉助西醫的診斷更好解釋，比如腦積水、腦水腫、青光眼、梅尼埃綜合征、胸水、腹水、下肢水腫、上肢水腫、特發性水腫、關節腔積液、睾丸鞘膜積液、盆腔積液、心包積液、腎積水、羊水過多等，或者說病人感覺胃裡有水等。 身體的某個部位缺水乾燥，比如口渴、眼干、舌燥、鼻子干、嗓子干、皮膚裂口、皮膚乾燥等。 身體的某個部位流水，比如流眼淚、流清鼻涕、吐稀水樣痰、耳朵流清水、皮膚滲液、大便水樣瀉，甚至遺尿。遺尿實際上流的也是清水，皮膚慢性潰瘍也流清水等。 注意五苓散治療的是純凈水的問題。 如果病人大便呈黏條或大便的是血或大便的是膿，都不能用。 又如，小柴胡湯的病機是「血弱氣盡、正邪分爭」。即邪氣不能長驅直入，正氣也不能一鼓祛邪外出，相持不下。了解了這一點，就知道為什麼徐靈胎會說：「小柴胡湯之妙在人蔘」。 《傷寒論》第97條說：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。」這是小柴胡湯證的核心病機。「正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。」病在太陽時，正邪分爭於表，如正氣勝則邪退；如正氣不足，血弱氣盡、膜理開，邪氣因入，則邪因乘虛進入半表半里，與正氣相搏結於脅下，因而寒熱往來、胸脅苦滿，這就進入少陽病的病理階段了。 所以，只要認識清楚了小柴胡湯的病機是「血弱氣盡、正邪分爭」，便可以靈活地把該方廣泛應用於各種「體虛」的感冒，如經期感冒、產後感冒、老人感冒、小兒感冒、大病後感冒、手術后感冒等。 對此，劉渡舟教授曾經解釋曰：「因虛人感冒之病因病機，與仲景所揭出的病因病機理無二致，此皆不任發汗，故可用小柴胡湯統治之。方中參、草、棗補益中焦脾土，令谷氣充沛，以為勝邪之本；合柴、芩、夏、姜，從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪。此為扶正祛邪之妙用也。」 5.聯繫經絡：忍尿則手掌心疼痛案鄭某，女，68歲，長沙市人。2006年5月28日初診。訴其小便較頻，有尿必解，若稍忍不尿，則立覺雙手掌心與手腕相連接的部位疼痛，而且脹痛逐漸加重，只要排尿后，其脹痛則隨之消失。由於稍有延緩不尿則手掌心脹痛，故不得不頻頻入廁，晝夜如此。每隔1～2小時必須上1次廁所，病已月余不愈。曾去醫院做過多次檢查：膀胱未發現任何病變，尿檢無任何異常。手掌部位經幾次照片亦未發現異常。診斷不明，用消炎、止痛藥治療無效。詢其小便色清不黃，小便時並無灼熱澀痛感，察其手掌部並無紅腫發熱之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脈細。辨證：膀胱氣化不利，水氣凌心，影響經脈。治法：化氣行水，兼通心脈。主方：五苓散加丹參。 處方：丹參30g，茯苓20g，炒白朮10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝6g。7劑，水煎服。 按：手掌為神門、勞宮所處之位，手少陰心經與手厥陰心包經所過之處。《靈樞·經脈》云：「心手少陰之脈……入掌內后廉……心所生病者，掌中熱痛。」又云：「心主手厥陰，心包絡之脈……入掌中……是動則病手心熱。」小便者，膀胱所主；膀胱者，腎所主。若膀胱氣化不利，致水氣盛，水盛可以凌心。而此案患者卻並無心下悸等水氣凌心的癥狀，而是突出的表現在忍小便則掌中脹痛。掌中者，心經經脈所達之位也。如此推敲．豈不是由於水氣所凌，影響到心經經脈所致的掌中脹痛嗎?因此，取五苓散化氣利水，並重加一味丹參，入心脈以達到通絡止痛的目的。 《劉渡舟教授談傷寒論經絡》：「經絡的問題，不是《傷寒論》單有的問題，那是中醫的基礎理論，學內科的要學經絡，學外科的要學經絡，學婦科的要學經絡，學兒科的也要學經絡。所以說，經絡並不是《傷寒論》所獨有的，凡是學中醫的，為了給以後的學術打下很好的基礎，首先得先學好經絡……如果有人提出來經絡學說在中醫上沒有實用意義，可以叫它退出了，那就不只《傷寒論》的經絡方面給廢除了，所有的中醫學基礎都給廢除了，這個關係是很大的。」 《內經》中有臟腑經絡，講臟腑就得講經絡，中醫的整體觀、辨證觀，都得用經絡學說加以說明。如果把經絡給廢了，「六經非經」了，那中醫的理論——中醫的整體觀，一分為二、分陰分陽的辨證法，六經為體、八綱為用，體用的關係等不就都廢了嗎？ 《扁鵲心書》云：「學醫不知經絡，開口動手便錯。」知識就是力量願明天的你依然會相信點擊「寫留言」參與討論……以下是廣告時間……給大家推薦《經方實踐得失錄——跟師黃煌學用經方130案》，點擊閱讀原文可直接購買內容推薦 本書作者通過130個鮮活的臨床案例，真實、生動地記錄了自己學習、應用黃師「方一病一人」方證學說及經驗處理複雜病情、實踐經方的心得、體悟，其中 既有大量對黃師學術思想和經驗的重複檢驗和提升，也有不少自己潛心研究、大膽探索的寶貴經驗，有成功的收穫，也有失敗的教訓。行文簡潔明快，分析有理有 據，讓你真切感受到經方的獨特魅力。 END本文由中醫出版公眾號原創發表，最終解釋權歸本文原作者所有。圖片來源於網路。商業轉載請與我刊聯繫授權事宜。如有內容合作，請後台留言，歡迎廣大讀者原創投稿。點閱讀原文，一鍵下單覺得不錯請點贊！