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偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾患，其發病特點為反覆發作的、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛。持續 4～72 小時，發作前常有視物模糊、閃光、偏盲、半側面部和肢體麻木等先兆，發作時常伴心率加快、面色蒼白、噁心、嘔吐、畏光、畏聲等。本文根據新的國際頭痛分類標準（ICHD-2）， 再參照歐洲神經病協會聯盟偏頭痛藥物治療指南、的偏頭痛診治共識和近年來有關偏頭痛的治療研究，總結了目前偏頭痛藥物治療的一些循證醫學證據，以及常用藥物的使用方法。偏頭痛的急性期治療表 1 成人偏頭痛急性期治療藥物推薦 1. 偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物（1）非特異性藥物：非甾體抗炎葯；巴比妥類鎮靜葯；阿片類鎮痛葯。① 非甾體抗炎葯：研究表明，解熱鎮痛葯對於輕、中度的偏頭痛發作和既往使用有效的重度偏頭痛發作，可作為一線藥物首選。② 巴比妥類鎮靜劑：可促使鎮靜、入睡，促進頭痛消失。因鎮靜劑有成癮性，故僅適用於其他藥物治療無效的嚴重患者。③ 阿片類藥物：有成癮性，可導致藥物過度應用性頭痛並誘發對其他藥物的耐藥性，故不予常規推薦。僅對僅適用於其他藥物治療無效的嚴重頭痛者，在權衡利弊后使用。（2）特異性藥物：曲坦類葯；麥角胺類葯；降鈣素基因相關肽受體拮抗劑等。① 曲坦類藥物：曲坦類藥物為 5-羥色胺 1B/lD 受體激動劑，能特異地控制偏頭痛的頭痛。曲坦類的療效和安全性均經大樣本、隨機安慰劑對照試驗證實。藥物在頭痛期的任何時間應用均有效。與麥角類藥物相比，曲坦類治療 24 小時內頭痛複發率高 (15%～40%)。② 麥角胺類藥物：麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發作在臨床上應用較早，但判斷其療效的隨機對照試驗不多。麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的複發率低的優勢，適用於發作持續時間長的患者。另外，極小量的麥角胺類即可迅速導致藥物過度應用性頭痛，因此應限制藥物的使用頻度，不推薦常規使用。③ 降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑：CGRP 受體拮抗劑通過將擴張的腦膜動脈恢復至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導致血管收縮。2 項大規模隨機雙盲安慰劑（或曲坦）對照試驗顯示 CGRP 受體拮抗劑（MK-0974）有良好的臨床療效，300 mg 口服后 2 小時的頭痛緩解率與曲坦類相當，不良反應的發生率略高於安慰劑。2. 偏頭痛急性期治療藥物的選擇和使用原則急性期治療藥物的選擇應根據頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個體情況而定。藥物選擇有 2 種方法：① 階梯法：即每次頭痛發作時均首選 NsAIDs 類藥物，若治療失敗再改用偏頭痛特異性治療藥物。② 分層法：基於頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應，若為嚴重發作則使用特異性治療藥物，否則使用 NSAIDs 類藥物。藥物使用應在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛複發及不良反應的比例增高。不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，對某一個體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效。一次無效，可能另一次發作有效。由於曲坦類藥物療效和安全性優於麥角類，故麥角類藥物僅作為二線選擇。為預防藥物過度應用性頭痛，單純 NSAIDs 製劑不能超過 15 天/月，麥角鹼類、曲坦類、NSAIDs 複合製劑則不超過 10 天/月。偏頭痛的預防性藥物治療1. 偏頭痛預防性藥物的治療指征 通常存在以下情況時應與患者討論使用預防性治療：（1）患者的生活質量、工作或學業嚴重受損；（2）每月發作頻率在 2 次以上；（3）急性期藥物治療無效或患者無法耐受；（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型；（5）連續 3 月每月使用急性期治療 6~8 次以上；（6）偏頭痛發作持續 72 小時以上。2. 偏頭痛預防性治療的藥物表 2 頭痛預防性治療藥物推薦 （1）β受體阻滯劑：β 受體阻滯劑在偏頭痛預防性治療方面效果明確，有多項隨機對照試驗結果支持。其中證據最為充足的是非選擇性 β 受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性 β 受體阻滯劑美托洛爾。（2）鈣離子通道阻滯劑：非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預防性治療證據充足。多項尼莫地平預防偏頭痛的研究，結果均未能顯示其療效優於安慰劑，不值得推薦。（3）抗癲癇葯：丙戊酸的隨機對照試驗結果證實其對偏頭痛預防有效。托吡酯是另一個有試驗證據支持的抗癲癇藥物。托吡酯對慢性偏頭痛有效，並可能對藥物過度應用性頭痛有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發作的頻率，但可能降低先兆發生的頻率。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照試驗中顯示有效。開放性、非對照的試驗結果提示左乙拉西坦可能有助於降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效。（4）抗抑鬱葯：唯一在所有研究中均被證實有效的藥物是阿米替林，4 項較早的安慰劑對照試驗結果均為陽性。阿米替林對偏頭痛的預防作用有限，但特別適用於合併有緊張型頭痛或抑鬱狀態的患者。兩項小樣本對照試驗顯示選擇性血清素重攝取抑製劑 (SSRI) 非莫西汀有效。3 項氟西汀的試驗顯示有效，l 項則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照試驗結果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照試驗結果證實療效相當，另有 2 項開放性研究結果陽性。（5）NSAIDs：ASA 對偏頭痛預防治療的研究結果不一。兩項大型隊列研究發現每日 200~300 mg 的 ASA 可降低偏頭痛發作的頻率。ASA 與有確定療效藥物的對比試驗顯示其效果相當或較差，而在與安慰劑的對照試驗中卻從未被證實有效。3 項對照試驗證明萘普生每日 1000 mg 優於對照。推薦閱讀點擊圖片閱讀 | 眩暈、耳鳴、聽力喪失，遇上梅尼埃該如何用藥？投稿及合作：yuf@dxy.cn題圖：視覺參考文獻1. 中華醫學會疼痛學分會頭面痛學組. 偏頭痛診斷治療指南. 疼痛醫學雜誌，2011,17(2):65-86.2. EFNS 偏頭痛藥物治療指南.EFNS 特別工作組修訂報告. 國際腦血管病雜誌，2010，18（1）：4-15.3. 2006 年歐洲神經病協會聯盟偏頭痛藥物治療指南的解讀與思考. 神經精神疾病雜誌，2008，34（5）：257-258.