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一、患者信息及影像患者：女性，57歲主訴: 聲音嘶啞9月余，吞咽梗阻感20餘天。現病史： 患者自訴於9月余前出現聲音嘶啞癥狀，20餘天月前在明顯誘因下出現咽部吞咽困難。頸前可及一雞蛋大小腫物，最初發現於幼年時期，數十年來自覺無明顯增大，無疼痛、發熱，無吞咽困難、呼吸困難，咽喉不適和局部壓迫感。否認有心悸、多汗、脾氣急、易怒、多食易飢、體重減輕、手顫、乏力等原發性甲狀腺功能亢進癥狀。門診擬「頸前腫物」收入院，自發病以來，精神、食慾、睡眠尚可，大小便正常。體重未見明顯改變。既往史： 既往6年前行右乳癌根治術。實驗室檢查： 甲狀腺功能：促甲狀腺激素(TSH):8.39uIU/ml（正常值0.27-4.2）；腫瘤標誌物：糖類抗原125(CA125 )：36.17U/ml(正常值0-35)，糖類抗原153(CA15-3 )：65.62U/ml(正常值0-30)，細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1):15.47ng/mg（正常值0-3.3）。超聲： 甲狀腺超聲：甲狀腺左、右葉增大，峽部厚0.5cm，形態失常，於左葉探及2.5×2.5cm類圓形團，右葉探及3×3cm類圓形團塊回聲像，上述團塊邊界可辨，內呈低回聲，欠均勻，嵌有斑點狀強回聲伴聲影；余腺組織回聲尚均勻。雙側頸部大血管旁探及數個大小不等類圓形團，邊界清，內呈低回聲，欠均勻，後方回聲未見改變，較大為增粗1.0×0.6cm，右側0.7×0.4cm。CT/MRI掃描： 甲狀腺CT檢查：患者採取仰卧位，頭稍後仰，兩肩下拉。掃描範圍自顱底至胸腔入口，常規掃描層厚為5mm、層間距0mm，電壓120kV，管電流200～280mA，矩陣512×512。問題一CT圖像所示，甲狀腺左右葉增大，可見多發低密度結節影，邊緣模糊，甲狀腺高密度包膜連線不連續。該病例CT增強圖像上，可以清楚看到腫物鄰近之腺體高密度邊緣連線中斷（即「邊緣連線中斷征」），是甲狀腺惡性腫瘤的重要徵象，BCD都是正確的描述。 問題二問題２：該病例在CT平掃基礎上，下列哪項檢查和技術更能提供定位、定性信息（單選）A 超聲檢查B 甲狀腺功能檢查C 甲狀腺增強掃描加后處理重建D 穿刺活檢甲狀腺器官具有攝碘功能且血供豐富，在 CT上表現為高密度且強化明顯，與周圍組織具有良好的天然對比。發生病變時，甲狀腺局部儲碘細胞破壞，導致其部分含碘量下降，在 CT上表現為低密度。CT是檢查甲狀腺疾病的重要影像學手段，但CT對甲狀腺結節的良惡性鑒別診斷在影像學上一直是一個難點。D選項穿刺活檢對疾病的定性及腫瘤來源具有重要意義。問題三問題3：根據以上臨床資料與CT表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選）答案解讀：C手術所見：術中見右側甲狀腺見3cm×3cm×3cm質硬腫物，與周圍組織粘連緊密，侵犯部分頸總動脈，動脈壁變白。左葉甲狀腺多個腫物，質地較硬，邊界欠清。解剖出左喉返神經，將腫物連同左葉甲狀腺腺體切除。結紮切斷右葉甲狀腺上、中下極血管，解剖出右喉返神經，切除右葉甲狀腺及大部分腫物，與頸動脈粘連的腫瘤部分予保留，防止血管破裂出血。切除物送常規病理。病理所見：1、（左側甲狀腺腫物），大小約4cm×4cm×2cm，切麵灰白質硬，帶膠凍樣組織，質軟，包膜不完整。2、（右側甲狀腺腫物）灰白灰紅質硬，大小約4.8cm×4.5cm×2cm，切麵灰黃灰白質硬，浸潤性生長，破壞雙側甲狀腺組織，間質纖維大量增生，癌細胞異型性明顯，癌細胞排列呈條索狀，有的形成不規則腺腔，並可見癌栓形成，未見正常甲狀腺濾泡組織結構。免疫組化染色呈：CK高（+），MC（-），Vimentin（-），Galectin-3（+），TTF-1（-），TG（-），CT（-），Syn（-），CgA（-），ER（95%+），PR（25%+），HER-2（+），ki-67（85%+），CK5/6（-），EFR（-），GCDPF-15（-），CK19（+）。病理診斷：結合病史及免疫組化結果，甲狀腺兩側葉符合乳腺癌轉移；三、診斷分析思路本病例影像學表現提示的診斷線索檢查所見 :甲狀腺左右葉增大，見多發低密度結節影，邊緣模糊，增強掃描病灶強化低於正常甲狀腺組織；甲狀腺包膜模糊，氣管受壓變狹窄。右側氣管-食管旁溝及雙側鎖骨上區見多發腫大淋巴結影，大者2.1cm×1.9cm，與甲狀腺右葉下緣分界不清；鄰近食管結構模糊；雙側頸動靜脈受壓，與甲狀腺及腫大淋巴結病變分界欠清。 本病例的讀片思路（１）發現病變與認證：本病例CT掃描發現甲狀腺病變較為容易。CT增強掃描十分必要，一是顯示甲狀腺結節的強化方式，二是有助於判定結節與周圍結構的位置關係。本病例基本徵象:見多發低密度結節影，邊緣模糊，增強掃描病灶強化低於正常甲狀腺組織，甲狀腺包膜模糊，與周圍腫大的淋巴及食管分界不清。（２）定位診斷：定位診斷的含義，一是確定病灶位於什麼部位，二是明確病灶可能來源於什麼組織結構。對於本病例來說，病灶位於雙側甲狀腺, 伴右側氣管-食管旁溝及雙側鎖骨上區多發腫大淋巴結，結合患者乳腺惡性腫瘤病史，考慮此病來源可能為乳腺，但甲狀腺轉移瘤少見，故不排除甲狀腺原發腫瘤可能。因此本病例的定位診斷存在一定複雜性，也會影響組織來源的判定。（３）定性診斷：本病例特點為臨床上57歲女性，患者自訴聲音嘶啞癥狀，無明顯誘因下出現咽部吞咽困難，CT提示甲狀腺結節邊緣模糊，甲狀腺包膜模糊，周圍淋巴結腫大並與甲狀腺分解不清，為惡性腫瘤徵象，結合患者乳腺癌病史考慮乳癌甲狀腺轉移，與甲狀腺原發癌待鑒別。患者為57歲女性，有聲音嘶啞，吞咽困難癥狀，既往有右側乳腺癌病史。CT顯示雙側甲狀腺體積增大，多發低密度結節影，邊緣模糊。甲狀腺腺體包膜破壞，局部腺體邊緣連線中斷、消失(節段缺損征)，與鄰近腫大的淋巴結(右側氣管-食管旁溝及雙側鎖骨上區)分界不清。CT徵象結合患者既往史，考慮乳癌甲狀腺轉移瘤，病變侵犯頸段食管、氣管-食管旁溝等結構，但甲狀腺轉移瘤少見，需與甲狀腺原發腫瘤相鑒別。CT是檢查甲狀腺疾病的重要影像學手段，但CT對甲狀腺結節的良惡性鑒別診斷在影像學上一直是一個難點。鑒別診斷1.乳癌甲狀腺轉移瘤：為臨床罕見的甲狀腺腫瘤，原發病變常為乳腺癌、腎癌、結腸癌、肺癌或黑色素瘤，影像學上難以與甲狀腺原發腫瘤相鑒別，但甲狀腺癌淋巴結轉移灶有如下特點：（1） 部分甲狀腺乳頭狀及濾泡狀腺癌轉移淋巴結病灶內可出現鈣化樣高密度影；（2）增強后淋巴結病灶可呈血管樣強化。上述CT特點有利於早期或隱匿型甲癌的診斷及與其它轉移瘤的鑒別診斷。甲狀腺惡性腫瘤的共同CT特點：A:局限型甲狀腺內腫物邊緣模糊不整、與鄰近腺體結構分界不清（此特點不能作為混合型甲狀腺病變的鑒別依據）。B:腫物鄰近之腺體高密度邊緣連線中斷（即「邊緣連線中斷征」，此為混合型結甲與甲癌最重要的CT鑒別徵象）。 C:頸部有腫大淋巴結；淋巴結內有鈣化樣高密度灶、增強后淋巴結呈血管樣明顯強化，為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移灶的特徵性表現。D:混合型病變者，腫大甲狀腺的雙葉大小、多發腫物的大小及分佈不均勻。E:甲狀腺腫物內之囊區壁結節高密度強化（少數腺瘤亦可出現此表現）。2.結節性甲狀腺腫： 甲狀腺轉移瘤還應與結節性甲狀腺腫相鑒別，但作為良性腫瘤，結節性甲狀腺腫常有典型的CT表現；根據CT表現不同，結節性甲狀腺腫可分為局限型及混合型：（1）局限型結節性甲狀腺腫CT表現：呈局限型病變CT表現。（1）甲狀腺內多發低密度結節或腫塊；（2）病灶邊緣較清晰規則、甲狀腺邊緣連線完整、無頸部腫大淋巴結。（3）病灶內可有鈣化、囊狀水樣密度區及實性可強化區。（2）混合型結節性甲狀腺腫CT表現：呈混合型病變CT表現。（1）甲狀腺瀰漫對稱性或基本對稱性腫大、密度普遍性不均勻性減低、伴有腺內多發更低密度結節；結節灶大小、分佈較均勻，直徑多在1cm左右；結節內可有鈣化、囊變及實性可強化區；（2）結節邊緣多較模糊（考慮為低密度結節灶與鄰近低密度腺體結構密度差別較小所致）；（3）鄰近腺體表面的結節可使局部腺體邊緣隆起，但甲狀腺邊緣高密度連線完整。無頸部腫大淋巴結。 結甲與甲癌雖均有甲狀腺腫大、密度不均勻減低伴腺內多發更低密度結節、結節邊緣模糊且密度不均、常伴鈣化及多發囊變區等類似CT表現，但如下CT特點有助於二者鑒別：(1)結甲多為雙葉甲狀腺較對稱性腫大及密度減低；而甲癌甲狀腺雙葉腫大及密度減低常明顯不對稱，多以腺內結節或腫塊之鄰近區域為著，考慮與甲癌灶浸潤鄰近腺體組織有關。 (2)結甲腺內更低密度結節之大小及其分佈較均勻，而甲癌則相反。 (3)結甲腺內結節雖可致局部腺體表面隆起，但不破壞腺體表面包膜，故腫大甲狀腺邊緣連線完整、清晰；而甲癌結節或腫塊灶常破壞鄰近腺體包膜，侵及腺外結構。故局部腺體邊緣連線常中斷 呈「節段缺損征」。(4)結甲及甲癌囊變區雖均可有壁結節，但僅甲癌灶之壁結節出現 高密度血管樣強化表現。 (5)結甲均無淋巴結腫大而甲癌常有。專家點評患者為57歲女性，有聲音嘶啞，吞咽困難癥狀，既往有右側乳腺癌病史。CT顯示雙側甲狀腺體積增大，多發低密度結節影，邊緣模糊。病變的定位診斷明確。甲狀腺病變的分析，包括病變的邊界、病變的包膜，病變鈣化的特點、病變的增強行為以及淋巴結的特徵。該病例甲狀腺腺體包膜破壞，局部腺體邊緣連線中斷、消失(節段缺損征)，與鄰近腫大的淋巴結(右側氣管-食管旁溝及雙側鎖骨上區)分界不清。CT徵象結合患者既往史，考慮乳癌甲狀腺轉移瘤，病變侵犯頸段食管、氣管-食管旁溝等結構，但甲狀腺轉移瘤少見，需與甲狀腺原發腫瘤相鑒別。 ［1］蘇丹柯,劉劍侖,謝東,黃臣養,韋長元,李強.甲狀腺瀰漫性病變的CT診斷.中華放射學雜誌，2000，19（4）：221-224［2］蘇丹柯，謝東.甲狀腺CT的CT診斷.中華放射學雜誌， 1996， 3 0：620［3］韓宇欣，閆建華.良惡性甲狀腺結節鑒別的影像學應用 醫療裝備，2015（13）:17-19長按圖片，識別二維碼▲關注醫侃（yikantime）