復合樹脂直接修復技術|五個操作步驟——陳智教授 | 戀愛小秘書-娜米

復合樹脂直接修復是口腔醫生在臨床工作中最常使用的技術。復合樹脂直接修復技術分為以下五個操作步驟：隔濕、窩洞預備、酸蝕和黏接、充填、修形拋光。這五步操作看似簡單，但是對於口腔醫生的規範操作有著嚴格的要求，前面的步驟若有疏漏對於後期完成高質量修復的成功率有很大的影響，所以我們要在日常臨床工作中把「規範操作」作為整個操作過程的前提，提倡和發揚工匠精神，追求把每一步都做到最好。

講者：陳智

武漢大學口腔醫學院

隔 濕

使用橡皮障的優點

常規檢查、確定治療計劃、醫患溝通後，可以開始直接修復的臨床操作。隔濕是整個操作的第一步。使用橡皮障可以有效地幫助我們隔離術區、改善視野，可以使患者減少漱口次數，提高醫生的工作效率，保護患者防止患者吸入或吞入異物，同時也能保護醫生自己，避免交叉感染，防止唾液和潮濕氣體對黏接的影響。

使用橡皮障所需器械包括橡皮布、打孔器、支架、橡皮障夾、橡皮障夾撐開鉗、以及牙線和固定橡皮條（如圖1所示）。

圖1 使用橡皮障時所需器械

橡皮障的使用步驟

圖2 修復前磨牙和磨牙時分別需要隔離的區域

窩洞預備

洞型的選擇

復合樹脂直接修復與銀汞合金充填不同，不依賴窩洞的機械固位，而是依靠牙本質黏接劑與釉質和牙本質黏接。因此復合樹脂修復的窩洞預備原則、洞型設計、器械、去齲方法等均與傳統銀汞合金充填技術不同。

復合樹脂修復技術的窩洞預備原則是微創，盡可能保留健康牙體組織，保護牙髓組織。窩洞預備不再追求G.V.Black所倡導的傳統洞型標準。在洞型設計上，採用改良型洞型設計，盡可能維持原有洞型，不做預防性擴展，不做機械固位形。對於鄰面洞，沒有必要擴展到牙合面預備成標準Ⅱ類洞，窩洞外形一般預備成「C」形。對於一個患牙的近中鄰面洞和遠中鄰面洞，應分別預備，不需要預備成近遠中鄰牙合面洞。對於兩個相鄰牙的近遠中面齲壞，可先行預備齲壞較大的窩洞（累及邊緣嵴）為鄰牙合面洞，再將齲壞較小的（未累及邊緣嵴）齲損預備為單面洞；充填時則先充填單面洞，然後再充填另一個鄰牙合面洞（具體病例如圖3）。

圖3 修復下頜第一磨牙遠中鄰面以及第二磨牙近中鄰面齲壞示意圖

備洞車針的選擇

窩洞預備選用微創車針（如圖4），其優點有兩點：其一是它切割頭小、可以最大限度保護牙體組織，其二是它的軸柄細、操作時的視野更加清晰。

圖4 微創車針示意圖

根據國際齲病專家共識（參見中華口腔醫學雜誌2016年第12期），遵循選擇性去齲原則：在洞緣、側壁一定要去淨齲壞組織，而在髓壁和軸壁（接近牙髓組織）需要去除所有的軟化牙本質後，可酌情保留韌化牙本質，深齲時甚至保留皮革化牙本質，以避免意外漏髓。判斷牙本質齲壞的推薦標準是探診，利用顏色或染色作為去齲標準會導致過度預備（去腐標準示意圖如圖5）。

圖5 去腐標準示意圖

關於去齲的方法，尚未形成專家共識。有研究發現，化學機械去齲在去齲有效性和微創性之間效果最佳，雷射輔助機械去齲（如FACE，LIF）、化學染色輔助機械去齲等方法存在過度切削或預備不足等問題。

酸蝕和黏接

現代牙科黏接技術發展迅速，目前相對成熟。酸蝕-沖洗黏接系統黏接效果好，但操作步驟多，技術敏感性高。自酸蝕黏接系統操作步驟少，簡單快捷。由於牙釉質與牙本質結構和化學組成不同，牙釉質礦化程度高，相對較硬，若只用自酸性黏接劑，對釉質的酸蝕深度不夠，黏接強度不如酸蝕沖洗系統。

循證醫學證據建議採用選擇性酸蝕技術，即酸蝕劑與自酸性黏接劑聯合運用。在操作中，先用磷酸選擇性酸蝕窩洞洞緣牙釉質15s，沖洗，吸幹，再用自酸性黏接劑塗布牙釉質和牙本質20 秒，輕吹5 秒使溶劑揮發，最後光照10 秒完成黏接。

充填

復合樹脂充填技術的分類

分層斜向充填技術

該技術使用的樹脂材料為膏狀混合填料樹脂。該樹脂是臨床中使用最廣泛的一種修復材料。由於復合樹脂的固有特性，在聚合時產生聚合收縮。分層斜向充填技術可以降低聚合收縮。該技術要求充填時第一層為水平充填，厚度僅為1mm，以後每一層充填方向為斜向，厚度不超過2mm。該技術適合Ⅰ類洞和Ⅱ類洞鄰面壁的修復。

注射充填技術

該技術使用的材料為可充填用的二代流動樹脂。該樹脂具有一定的流動性，可直接採用注射的方式注入窩洞內。充填時注意每一層樹脂的厚度也同樣不超過2mm，充填後可用探針塑形並去除多餘樹脂，隨後光照固化完成充填。此類樹脂適合Ⅰ類洞的窩溝齲。

大塊充填技術

近年來出現了新型的大塊樹脂（Bulkfill 樹脂），該材料經過多種改進，固化深度可達到4~5mm，因此臨床上可以一次充填4mm。大塊充填樹脂對於深窩洞的充填有很大優勢。Bulkfill樹脂也分為高黏度和低黏度兩種，高黏度型可直接充填，低黏度型在充填後，表面還需要覆蓋至少2mm的混合填料樹脂（如圖6）。

圖6 復合樹脂的三種充填技術

臨床上，口腔醫生們需要熟悉各種不同材料的性能，這樣才能在不同情況下，選擇出最合適的材料和充填技術。

成形片的選擇與運用

對於所有口腔醫生來說，後牙鄰面洞（Ⅱ類洞）的充填是難度最大的，其中恢復鄰面接觸這一點最關鍵，也容易被醫生所忽略。沒有按規範恢復鄰面接觸，可導致過度充填、形成充填體懸突，食物嵌塞和細菌滯留，從而導致繼發齲、充填體脫落、甚至引起牙髓炎，直接導致整個樹脂充填的成功率降低。

在進行Ⅱ類洞修復時必須使用樹脂專用成形片來進行鄰面的恢復和塑形。復合樹脂修復常用的成形片有3 種類型：①透明塑膠成形片，適用於前牙鄰面修復；②片段式金屬成形片，適用於後牙鄰面修復；③圈形成形片，適用於多牙面修復。

片段式金屬成形片系統包括金屬成形片、專用鑷、固定圈、撐開鉗。第一代金屬成形片形如「 豆瓣」，固定圈為單臂。第二代成形片增加了小孔，方便鑷子夾取，固定圈為雙臂，更適合牙外展隙，使得成形片與牙體組織可以緊密貼合，且方便楔子插入和取出（如圖7）。

圖7 鄰面成形片的使用

在Ⅱ類洞修復時應先恢復鄰面壁，注意使用充填器盡量往鄰牙方向加壓充填，有助於鄰面接觸點的恢復。鄰面壁恢復到邊緣嵴高度後再充填牙合面，利用牙尖堆塑法逐個恢復牙尖，同時形成窩溝，恢復理想的牙合面形態。

修形和拋光

修形和拋光作為整個復合樹脂充填技術的最後一步，也是很多醫生在臨床操作中最容易忽視的步驟。有效地拋光可充分發揮復合樹脂的美學特性，減少菌斑的聚積，減少繼發齲發生的幾率，保證復合樹脂修復的成功率。尤其是對於鄰面的拋光更是萬萬不可缺少。

修形使用金剛石修形鑽。拋光的工具多種多樣，如拋光杯、拋光輪、拋光刷、拋光條等等，通常有粗和細兩種規格，其中拋光條專用於鄰面拋光（如圖8）。

圖8 鄰面拋光的器械

修形拋光的程序：首先在充填結束後進行初步修形，去除多餘的充填材料。取下橡皮障再進行精修和調牙合。檢查確認無咬牙合高點後進行拋光。拋光的原則是由粗到細。Ⅱ類洞拋光前可先用牙線檢查鄰面是否存在懸突，然後再用拋光紗條由粗至細依次進行鄰面的拋光。倘若鄰接關係較緊拋光條無法順利進入，可用楔子將兩顆牙稍稍分開後再進行拋光（操作方法如圖9）。光滑面拋光使用拋光杯或拋光輪， 牙合面拋光使用拋光尖或拋光輪。

圖9 拋光砂條的使用方法

復合樹脂修復技術是口腔醫學最基礎和最常規的臨床操作技術，整個過程看似簡單沒有難度，但做好不易。我們倡導嚴格遵循操作規範，發揚工匠精神，一步一步，即使是簡單的操作，也要努力做到最好。

專家簡介

陳智教授

陳智，男，醫學博士。現任武漢大學口腔醫學院二級教授、一級主任醫師、博士生導師，武漢大學珞珈傑出學者。兼任中華口腔醫學會第五屆常務理事，牙體牙髓病專委會第五屆常委，口腔美學專委會第一屆副主任委員，湖北省口腔醫學會會長，湖北省口腔醫學會牙體牙髓專委會前任主任委員，全國醫學專業學位研究生教育指導委員會委員，《口腔醫學研究》主編，《Oral Diseases》副主編，《J Dent Res》、《Frontiers in Physiology·Craniofacial Biol & Dent Res》、《中華口腔醫學雜誌》等多個雜誌編委。國際牙科研究協會Young Investigator Award評審委員會委員。

從事牙髓生物學和牙體修復方面的研究。近年來主持國家自然科學基金面上項目5項，國際合作重點項目1項。共同主編專著《牙體修復》，擔任住院醫師規培教材《口腔醫學-口腔內科學》共同主編，本科生規劃教材《牙體牙髓病學》（第5版）副主編。參編研究生規劃教材《口腔發育生物學和再生醫學》及其他著作10餘部。

（本文由米思穎整理，陳智教授審閱並供圖）

來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第232期03~04版

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