傷痛之外的思索：為何總要隔空診斷殺人犯？

【隔空診斷殺人犯的危險】

前陣子聽我補習班普通心理學的老師在談「異常心理學」（變態心理學）。他經常強調「共病現象」這件事。也就是，在精神醫療的臨床經驗上經常遇到某個個案同時被診斷出兩種症狀以上（甚至是一種以上之疾患）。

老師的論點，我覺得很有意思，就是：「從鄭捷到王犯，為什麼這麼多鄉民生手乃至專家學者可以在網路上隔空評估個案的身心狀態？」「這麼簡單化定調其身心狀況，那麼專業診斷之價值何在？」我想老師的意思大概是，只有當面去做評估的精神科醫師、臨床心理師運用「多向度整體評估」或與他最親近的人才有能力對個案做出最貼切的判斷吧。老師的論點不難理解。
而其實，這也是為什麼美國精神醫學會所編製的DSM第四版會修正為第五版（台灣的臨床心理師或精神科醫師使用的診斷手冊）的「其中」一個原因。也就是某個病症患者之症狀（就比如這次新聞事件的殺人犯）是否可以有多種Dimention？還是一種病症就僅僅可以對應一種症狀？ 簡單地說就是：「『單一疾病有單一病理生理機轉』的論點是簡化了精神病理之現象。」

 

 

 

 

 

以我所知道的「異常心理學」的範疇來打比方好了，心理師在判斷某種症狀時所去推論其成因的觀點就至少有四種：「生物觀、心理分析、認知與行為、社會文化觀。」

1.生物觀點：ex.強迫性思考患者（強迫症的一種）可能在調節原始衝動（性、暴力、清潔）的腦部區域之血清素不足所致，而這些衝動通常為強迫症者所關注之焦點。或GABA抑制性神經傳導物質減少導致減弱「抑制神經介質」產生作用。（又或者遺傳因素...）

2.心理分析觀點：ex.強迫性思考症患者是因一些不被自己接受的衝動（敵意、破壞性、不適宜的性慾...），因而認為某些部分不屬於自己，所以從事一些強迫性的行動來化解或調解這些感受...。

3.認知與行為觀點：ex.強迫性思考症患者因傾向於嚴謹的道德思考，因此認為擁有某些想法時等於實際上從事了這些行為，所以極害怕受到污染、性、攻擊之想像畫面。

4.社會與文化觀點：ex.強迫性思考症患者可能因為擁有特定宗教信仰，亦或者重要他人、學校所給予之價值觀和自己內在信念有強烈衝突，所以心理上感到無所適從。

這樣看來，即使是在診斷一種症狀的成因都會用多元的觀點來推論，那麼判斷這一次殺人個案患者的角度也應該盡量多元。但是這部分等下再談。而對於上述症狀成因推判的四個觀點的舉例也先講到這裡，接著再回到DSM以及共病現象的討論。


其實，在DSM第五版以前(就是DSM4與4的修訂版）使用的是
「五軸診斷」：Axis I臨床疾病（精神疾患大都在此軸向，除了人格疾患與智能不足在第二軸）、
Axis II人格違常與智能不足(此軸可用來著名顯著適應不良的人格特質及防衛機轉)、
Axis III一般醫學狀況（除了精神疾患之外的生理狀況，如甲狀腺亢進、中風)、
Axis IV心理社會與環境問題（這軸是用來報告可能影響精神疾患之診斷、治療、及治癒後的心理問題、社會環境之問題。比如環境困難、家庭以及人際關係之壓力、社會支持欠缺、任何造成個人困難之背景問題。）
Axis V整體功能評估  （用來報告臨床工作者對個案整體功能水準的判斷，助於訂定治療計劃、衡量其衝擊影響、預測結果。而量表是使用GAF Scale。）

現在呢？
DSM第五版則是把「五軸診斷系統」取消掉，並改以「無軸診斷」。
不過詳細情形可以看孔繁鐘醫師的精簡版解釋： http://www.psynurse.org.tw/upload/Epaper/65/e_paper_04.htm。
但大抵上的意思是，過往的DSM太仰賴「類別診斷」，這就比方「一本心理學書籍你硬要把它放在科學類，但是心理學卻涉及哲學、文學、生物...等」這種概念。再來，對於過往DSM的批評，諸如：缺乏「文化敏感度」，這意思應該是「難以做跨文化診斷」，缺乏「臨床個案評估報告的即時之大量更新」。

而，最新版本的DSM還改善了：「降低診斷敏感度」（某些症狀不再是異常）以及「增加心理異常程度的描述」（如輕中重）、「提高診斷特異的標準」（嚴格排除沒有心理異常者）。
除此之外，DSM第五版最令人亢奮的應該是：在第四版或其修訂皆飽受批評之後，他們所徵召的各個領域專家學者，去重組精神病研究方法學小組、疾患與障礙小組、以及使用更多元化的統計方法來診斷同一種疾患。

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【殺人犯的疾病成因可能遠比我們想得複雜得多】
講到這邊，不管是一開始講到的共病現象，以及後來我提到的臨床心理師在推判症狀成因時的多元觀點與思考，這都告訴我們：「當我們在觀看這樣的新聞事件，以及，看待那種非常態殺人兇手的時候，我們的思考究竟橫跨了多少向度？」也就是，異常心理之個案的成因可能遠比我們想像的複雜得多。

 

 

 

 

 

 

前幾天，我和幾位朋友聊到，我說，這樣的事情令人悲傷和憤慨。但是我想要知道的是，在那位殺人狂個案的一生發展歷程之中，究竟發生了什麼事情？在他社會化的進程當中哪一個步驟影響他如此深遠？又或者，從社會學的角度來講，是社會的結構性問題？但結構性問題也不稀奇了，那，會不會是小型社群的問題？還是在殺人狂成長過程之中曾經被某些「權威人物」傷害至深？這樣去看，就很特別了。因為倘若這麼看，將再度彰顯社會學、心理學科的力量。


我想從任教於哈佛醫學院的Martha Stout Ph.D的著作"The Sociopath Next Door"（《4%的人毫無良知，我該怎麼辦》）這本書的一些統整性報告開始談。在那本書的第七章「無罪感的病原學」分別有一些結論：

 

 

 

 

 

 

 

 

1.兒時所受的虐待會惡化他們心理狀態，甚至會讓早就岌岌可危的神經機能惡化。

2.童年經驗不好的（如受虐）會造成一些負面結果，包括少年犯罪和暴力、成年後罹患憂鬱症、自殺、解離疾患、厭食症、慢性焦慮、藥物濫用...等。

3.心理學與社會學長年研究證實了童年經驗的好壞對於人類心理有顯著相關之影響。

4.兒童發展學家推斷幼年期的情感互動薄弱或者「情感依附疾患」可能與「反社會人格」的形成有關（但尚在研究之中）。
（如果想參考可以點這http://www.books.com.tw/products/0010596876?loc=P_asv_001）


以上，這個學者的一些統整性研究，我個人認為與日本法務省在2013年所提出的「無差別殺傷事件相關研究」有某種程度上的連結。
這個共通點就是，具有攻擊性的異常心理之患者：
1.過往的生活境遇不太好過

2.對社會的長期不滿

3.與重要他人之關係薄弱

4.過度敏感、想法偏頗、自我批判、自卑感，易煩惱...等相關精神疾患

（關於日本研究的簡短版摘錄可以參考這裡 http://www.taedp.org.tw/story/2828）（不要小看日本無差別殺人研究之調查，依他們從2000年以前開始做殺人案事件的統計報告開始，從時間軸來看至少是縱貫性研究，又或許橫斷性設計也一起下去操作，所以日本經驗應當極為寶貴。）



【嘗試多軸向的理解社會與事件：社會心理學、發展心理學觀點的淺見與思考】

提到了上述的一些統整性研究，我們仍然可以發現，那些結論和本篇文章的前頭提到診斷症狀成因之觀點很相似：「包括生物觀、認知行為觀、社會文化觀。」
意思是，一位患者他身上的症狀可能來自至少三種向度以上之影響（當然，也包括我們需要以多元觀點來做診斷）。不過，這裏其實是彰顯了很恐怖的一件事情是：「原來人類個體從出生到死亡，每一個階段都如此重要！」

確實，
如果用Urie Bronfenbrenner在發展心理學界的領導性學說「生態系統理論」（Ecological Systems Theory）而言，人從「幼兒」時期開始就是處在「複雜的系統中發展，受到四周各種微、中、大系統與環境等深淺不一的影響。」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

這個理論架構是：「Microsystem微系統～Mesosystem中系統～Exosystem外系統～Macrosystem大系統～Ever-changing system時間系統」層層相扣的相互影響
而這個理論模式架構圖，我們可以將它想像成一個「俄羅斯套娃玩具」：
                    

幼兒是在最中間內層的的受影響的主體，而他「首先」面對的三個「直接影響」的「微系統」(Microsystem)如「家庭、同儕、校園」，我們就談不完了。比如「父母對小孩過分溺愛或暴力以對」、「同儕霸凌與語言之使用」、「老師的體罰」...等。而根據理論，這「三個微系統」又會「交互作用」稱作「中系統」（Mesosystem），如父母要小孩好成績因此導致老師過分注意小孩的成績；再來，「外系統」（Exosystem）指的是沒有和小孩直接互動的場所如「父母的公司」。可是這會不會影響？當然會！如果，媽媽的公司福利很好准放育嬰假之類的，那麼小孩的母親便有餘下的時間去陪伴小孩。那麼，倘若萬一爸爸在公司的老闆經常對其頤指氣使，那麼小孩的父親回到家就很有可能遷怒家人或暴力宣洩。這個就是「外系統」影響。

接著是「大系統」（Macrosystem）諸如當代社會的風俗習慣、文化傳統、法律條例、宗教信仰...等。最後是「時間系統」（Ever-changing system），這是說，每發生一件事情在小孩身上，若在其不同階段，則會有不同程度的影響。比如，父母的離婚在小孩2歲的時候，與及，父母的離婚在小孩20歲的時候，這個差異就很大了。很有可能前者就喪失了一個比較完好的家庭機能。

從這個「生態系統理論」（Ecological Systems Theory)做一個社會心理學、發展心理學的「想像出發點」與「思考出發點」，我們就會深刻認知到什麼叫「人類個體從出生到死亡，每一個階段都如此重要，而且成長過程中的每個環境都是形塑我們人格的一把把利劍。」比方說，就像，懂社會學的人，會告訴你「現在新聞或電視圈的敗壞是閱聽人品味與資本主義介入的市場交互作用的後果。」這有點像是，發現「問題的行程總是非單一的，而是種種結構會造成一個問題」的這種思考方法。在下一段，我即將再舉一個「犯罪學」、「社會學」領域都經常提到的一個理論概念。而上述「生態系統理論」中每個系統之間的交互作用，我就不再去多提了，因為大家都懂得怎麼去依樣畫葫蘆和舉一反所。而且再說，這篇文章就會打不完拉。（呵呵）


【標籤的社會心理學力量與精神病】
這一段，我想先從一段故事開始。
而這個故事，如果在社會學家Beker及其後進那兒會如此闡釋：

「標籤理論」。什麼是「標籤化」？我們可能從沒想過「貼標籤」將會是一個窮凶惡極的手段。
在一個班級裡面，如果某位同學作弊犯下了「初次偏差行為」，因為作弊是這個社群普遍不認同的不道德行為，所以，接著，他很有可能會遭受「被貼標籤」的後果（無論是沒水準、白目、幼稚...等）。而在這個故事當中，同學們將首先開始對他展現各種「歧視」、「偏見」或者「不友善」。不過，這還不是最慘的，而關鍵的地方在於，更糟的是將此事上奏老師。為什麼？因為老師其實是「標籤理論」的「關鍵人物」。在這個班級的社群裡面，老師其實是一種「擁有直接影響力」的「權威人物」，一旦老師不肯相信那位作弊的同學有向上改進的可能，那麼，老師即使不至於歧視他，但是也開始對他貼上一個「要注意他！」的「標籤」。然後，同學的「歧視標籤」與老師的「要注意標籤」就開始產生「交互作用」：也就是，作弊的同學有時候可能什麼都沒做，但是會被同學戲弄或推火坑，將任何的負面事宜嫁禍給那位「作弊同學」，而再度上奏老師時，老師又會因為作弊同學身上的標籤因此不願聽從作弊同學的辯解。

 

 

 

 

 

 

那怎麼辦？
這裏又彰顯一個危機就是，那位作弊的同學以後無論做什麼都很難有再度翻身的餘地，因為整個社群基本上已經產生了「為了反對而反對他」的「意識形態」。（假設那個同學沒那麼值得他們去反對...0.0）

並且，最糟的可能就是，那位作弊的同學開始忍受老師或同學的人身攻擊與批評，直到無法再忍受時（特別是自信心不夠強大的人），他們甚至會接受了批評的講法：「我好像真的滿差的？算了，那就爛下去也無所謂。」根據社會心理學的實證研究，這種「自我實現的預言」、「畢馬龍效應」有很高的可能造成「負面的心理期望導致未來負面的成就與結果。」然而，根據「標籤裡論」，故事還不會就此結束，因為「自我實現的預言」從中作梗，作弊的同學認為自己在班上是沒有任何討喜的可能了，因此，根據Miller&Dollard「挫折攻擊假說」觀點，個案就有比一般人更高的機率做出攻擊等「衍生性偏差行為」。由於受挫，就可能導致他的「攻擊動機」因而產生「轉移作用」，尋找其「任何可宣洩的攻擊對象」。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

再進一步而言。根據Combs、Dodge心理學研究的「敵意歸因偏差」論：「倘若長期受到他人排斥的社會適應不良之兒童，會傾向於對他人的行為表現知覺對方為『有敵意』，進而產生「攻擊行為」表現做回應。」照這些比較糟糕的可能性看來，以及「標籤理論」的論述，那位作弊的同學大概會長期陷入「被標籤化的循環泥沼」之中，不僅失去了自信心，心理上受到嚴重的打壓，進而可能影響生理狀況自主神經系統、神經內分泌系統，甚至始具精神疾患。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

而在這樣一個比較悲觀的故事裡頭，僅僅是因為「老師」這個「權威人物」沒有適時挺身而出，去化解掉同學身上的「標籤」。因為，老師大概不會想到，他的一言一行將會如此劇烈地影響一位學生的將來，而那位學生，未來會不會因為長期受挫而影響了在接下來他的每一個社會化的進程（高中、大學、社團、信仰社群、每一間公司）。別忘了前面提的「生態系統理論」的「社會心理學、發展心理學式的思考」，對吧？

那些在社會裡，尤其早期經驗當中沒有被善待的人，是多麼容易走偏？別忘了在前面提到的社心研究，統計上，童年經驗受創對其未來影響有多巨大。

我應該也不用再提到社心領域最著名的Zimbardo的「監獄實驗」以及Millgram「權威實驗」來說明，到底一個「社會情境」以及「權威人物」對於一個人類個體的生理、心裡具有多麼劇烈的影響？ （要延伸閱讀請看 http://nteya886.pixnet.net/blog/post/205124239-是什麼使人變壞？心理學觀點：淺談路西法效應)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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【日常事物的精神病理學：避免成為加害者與避免成為受害者並不衝突】
最後的最後，我想總結個人對於這次四歲童割喉案事件的小小心得，就是去注意：「不要讓自己成為任何一個情境或社群中的加害者與霸凌者。」
講白一點，就是：「小心自己無意間成為了塑造他人精神疾患的共謀者。因為你有可能是那個權威的老師，或者是那個握有人脈資源的有如漫畫中胖虎的角色。」
（PS「不要去成為加害者，但是也要以防自己成為受害者，人際交往關係中應該是預防勝於治療。特別要小心那些聰明的『非典型心理變態』或者某些極具魅力的『反社會人格者』。）

（為何要小心？那再推薦你看這本嘍！）http://www.books.com.tw/web/sys_serialtext/?item=0010638025&page=5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

而更重要的是，如果能做到這些，那麼希望是因著我們有一種「日常事物的精神病理學」的深刻剖析，對於精神疾病成因之推論應至少具備的四種評估觀點，以及，社會心理學與發展心理學式的理論洞見，使得我們對於社會的議題與現象更加敏銳。甚至，跳出事件之外，看到家庭機能失調的問題或教育現場中的問題。

套一句我覺得馬克思可能會說的話：「當我們對社會的理解都提升了，就可以革命了。啊不是！是，社會就會開始改變了！」
（痾，其實馬克思應該不會這麼講，我亂說的，千萬別相信我）


PS:
1.現在學界好像不太再說「疾患」這個詞了，但是為了寫作方便，我就用一下，很抱歉。


2.滿多地方我是憑記憶或是身旁簡易型講義，或是書沒有帶在旁邊所以就沒有附上太多參考資料了。

3.這篇沒有談到「反社會人格」的典型特徵或是「非典型心理變態」，但是這也非常重要。

4.判定「反社會人格」有一些特徵可供參考，比如，a.他們喜歡操控別人（對，是操控，而且有時候你看不出來）b.他們不會有罪惡感，缺乏道德感，也就是白話文的沒良心 c.他們不懂得情感與愛但是會去刻意偽裝與欺騙他人  d.他們經常不負責任或易怒、易衝動  e.不顧自己與他人安危  f.有些個案表面上看起來頗有魅力（真的，你沒看錯，這是某些研究人員以及臨床醫師的描述）

5.這一點，我覺得和第4點一樣非常非常重要，就是：「不要去成為加害者，但是也要以防自己成為受害者，人際交往關係中應該是預防勝於治療。特別要小心那些聰明的『非典型心理變態』或者某些極具魅力的『反社會人格者』。」

（為何要小心？那再推薦你看這本嘍！）http://www.books.com.tw/web/sys_serialtext/?item=0010638025&page=5