常見難產狀況的處置｜Mombaby 媽媽寶寶懷孕生活網

人生有順境，也有逆境；生產過程又何嘗不是？對身處第一線的產科醫師而言，所接生的產婦有人順產，有人難產，都是臨床醫療工作中的常態，而難產總在意料之外發生，這時，就要憑藉產科醫師與醫護團隊的經驗，甚至還需要配備周全的儀器，讓瀕臨危險的產婦和胎兒有機會轉危為安。當然，對於辛苦懷胎十月並面臨生產的孕婦來說，誰都希望自己順順利利、平平安安迎接小生命的到來，不過，世事難料，如果能事先花點時間了解可能遇到的難產狀況，不失為讓自己面對生產有更好的準備方式之一。

三軍總醫院婦產部產科主任蘇河仰指出，「難產」簡單說就是「產程不順」，主要從「子宮收縮不佳」與「胎兒過大」兩方面來看。

狀況1‧子宮收縮不佳

產程分三個階段：第一產程是指規則陣痛到子宮頸全開；第二產程是指子宮頸全開到胎兒娩出；第三產程則是從胎兒娩出到胎盤娩出。蘇河仰醫師表示，「產程遲滯」是指第一產程中進入活動期（子宮頸擴張4公分至全開），「當子宮頸擴張至4公分後，初產婦每小時約有1.2公分的進展，經產婦則為1.5公分，這時的子宮從每10分鐘會收縮1次，變為每3分鐘收縮1次」，若兩小時內無所進展即算「產程遲滯」，會視情況注射催產素，看是否能對子宮收縮不佳的狀況有所改善；另外，當子宮頸開全即進入「第二產程」，這時胎頭會慢慢下降以進入骨盆底，產婦會感到疼痛的部位也逐漸往下移，而在第二產程超過2〜3小時，胎頭仍無下降之跡象，亦屬「產程遲滯」。

一般而言，是否可以順產取決於3個「P」：Power（產婦肌耐力與子宮收縮力）、Passenger（胎兒大小及位置）以及Pass-way（孕婦骨盆腔及產道的結構）。

如果產婦平時運動量不足，且過於肥胖，肌肉耐受力及心肺功能較差，力量將會明顯不夠，造成產程時間拉長，甚至導致無法順產。少數產婦則可能先天骨盆腔或陰道構造狹窄，即使子宮收縮良好，擴張速度正常，卻因「胎頭與骨盆不對稱」而常常會在最後關頭停滯不前，使得剖腹產成為不得不的選擇。

轉位不順

值得注意的是，即使胎兒經由子宮收縮進入產道後，必須經歷胎頭「轉位」的過程，蘇河仰醫師表示，「胎兒會以臉朝側邊並向下的姿勢通過產道」，不過，在轉向過程中，若胎兒的頭後仰，讓額頭或鼻骨頂在產婦恥骨正下方或是薦椎骨上方，胎頭便會「卡」在產道無法繼續下降，「若骨盆角度不好或扁平，而讓胎兒的臉朝上」，兩者都會造成產程遲滯。他說，「若胎兒的心跳穩定，多會再等兩小時，看胎兒是否有機會轉正，不過，初產婦的機會不大，經產婦則可能有機會，如無進展，再進行剖腹產」。

有的產婦歷經自然產的產痛，卻因故而必須挨上一刀，多以「吃全餐」自嘲，甚至對醫師的處置有所埋怨，蘇河仰醫師強調，「即使『吃全餐』，只要母子平安就好」！

產後‧胎盤問題影響子宮收縮

正常情況下，胎兒娩出後的10分鐘內，胎盤會自動與子宮壁分離，這時醫師輕拉臍帶，即可將胎盤拉出體外，但可能發生胎盤全部或一部分殘留於子宮內，稱為「胎盤滯留」，這會影響子宮收縮而導致產後出血，此時，必須將殘餘胎盤取出，才能止血。蘇河仰醫師表示，「為了不讓胎盤的殘餘組織留在子宮內，當胎盤娩出後，會視胎盤的形狀完整與否，必要時，產科醫師會以紗布伸進子宮刮一圈，以清除殘餘胎盤組織，當然此舉可能會讓產婦感到些許不舒服」。

如果發生的是植入性胎盤，問題就更加嚴重，蘇河仰醫師指出，「植入性胎盤即胎盤不正常侵入或穿透子宮肌肉層，於自然產或剖腹產後無法順利將胎盤正常剝離娩出，一旦引起的大出血狀況無法受到控制時，可能危及產婦的性命」。他進一步說明，「植入性胎盤的嚴重性，依胎盤吃進子宮肌肉層的深淺程度有所差別，雖然產前可利用超音波觀察胎盤血流狀況，了解嚴重性為何，不過，若吃進的程度淺一點，就難以判斷」。

傳統方式多直接切除子宮，以保住產婦的性命，不過，要面臨的問題將是從此失去了生育能力，他表示，「對於第一胎生女兒的產婦而言，這樣的處理方式太沉重，保命雖重要，但保住生育能力也不能被忽略」。比起直接切除子宮，現在的處理方式更有機會達到同時保命與保子宮的目的，蘇河仰醫師表示，「取出寶寶後，可進行『子宮動脈栓塞術』以控制產後出血程度，讓胎盤先留下，給予抗生素以控制感染所引發的敗血性休克，待產婦的生命跡象穩定後，再注射化學藥物讓胎盤慢慢萎縮、剝離」，不過，若出血量過大，如快要2,000c.c.的話，一旦出現DIC（瀰漫性出血）時，子宮動脈栓塞術將無計可施，就只能選擇切除子宮以求保命了。

狀況2‧胎兒過大

胎兒過大，往往容易增加自然產的風險。蘇河仰醫師指出，「雖然超音波可預估胎兒的體重，卻也存在正負10%～15%的誤差，舉例來說，出生時實際4,000公克的寶寶在先前評估，可能是3,600公克或4,400公克，如果是3,600公克，要自然產並不難，但要讓一個4,400公克的胎兒順利自然產，就存在不小的難度」。通常，對於出生體重達4,000公克以上的寶寶以「巨嬰」稱之，常見有妊娠糖尿病的產婦產下巨嬰。

蘇河仰醫師說，「分娩時，碰到巨嬰，容易有生產遲滯或肩難產的風險，尤其胎兒的肩膀特別肥厚時，更增加肩難產的風險」。另外，胎兒體重愈重，還容易造成產婦產後子宮收縮能力不佳而引起產後大出血、產道或子宮頸裂傷等問題。他進一步說明，「巨嬰不是不能自然產，但須看媽媽的身高與骨盆大小，如果媽媽的身形嬌小，那麼，即使是2,500公克的胎兒，也可能要剖腹產」。他以自身經驗為例，最近幫一位生第一胎的產婦接生，歷經一番折騰，終於「有驚無險」的讓產婦順利以自然產方式生下重達4,300公克的寶寶，因事前預估胎兒的體重並沒有這麼重，「如果預估體重有這麼重的話，就不會建議產婦自然產」，所幸產婦的身材也屬於高大型，禁得起這麼有份量的胎兒從陰道娩出，但蘇河仰醫師不諱言表示，「接生過程中，可說是冷汗直流，每一分每一秒都如履薄冰，必須小心翼翼的關注胎兒」。

肩難產

因為對所有的接生醫師而言，接生巨嬰時，最怕的就是碰到「肩難產」，是指在生產過程中，胎兒的頭出來後，肩膀卻卡在恥骨聯合的下緣出不來。蘇河仰醫師指出，「是否發生肩難產，並無法在產前預測，不過，通常好發於胎兒體重超過4,000公克或第二胎的生產，因為第二胎的體重往往比第一胎多出500公克以上，將增加肩難產的發生風險，卻容易被忽略」。

發生肩難產時，產科醫師會如何處置呢？他表示，處理肩難產不只憑藉主治醫師的經驗，也考驗醫護團隊的默契，務求減少對胎兒及媽媽造成傷害的影響程度。這時除了主治醫師外，還需要助手立即協助以增加產道的空間，即「在產婦的恥骨上施壓，同時對胎頭施以正常向下壓力，好讓胎兒肩膀通過；或是調整產婦的腿部姿勢，使藨骨隆起變平，讓產道變寬，增加骨盆腔的出口，合併適度的會陰切開」，另外，也會試著以旋轉方式改變胎兒的姿勢，好讓肩膀不被卡住。真的沒辦法時，才會折斷胎兒的鎖骨或恥骨聯合，甚至把胎頭推回產道，並進行緊急剖腹生產。

蘇河仰醫師表示，發生肩難產的寶寶最常見併發症是臂神經叢損傷，以及鎖骨和肱骨的骨折，但慶幸的是，多數預後狀況還不錯，「最麻煩的狀況就是胎兒拉不出，也推不回，還有臍帶又剛好卡在肩膀處，造成臍帶的血流阻斷太久，會令人擔心胎兒有缺氧的危險」，萬一胎兒腦部缺氧，容易造成永久性的神經傷害，甚至死亡，但幸運的是，肩難產對胎兒造成的永久性傷害尚屬罕見。

優先做好體重管理

說起生產時遇上的難產狀況，多因胎兒體重太重而起，蘇河仰醫師說，在診間，不免仍有長輩陪孕婦產檢時，擔心胎兒不夠大而積極詢問要怎麼幫孕婦補身才好，但他提醒，「孕媽咪真的要注意做好體重管理，並且需要適度運動，避免吃太多而把胎兒養太大成為巨嬰，因為臨床上，體重過重的胎兒很容易增加難產的發生機會，尤其是肩難產」。

他再次強調，肩難產與其他的難產狀況一樣，都屬於不可預期狀況，無法在產前預測，「若可評估，相信所有醫師一定會做好相關評估，以避免發生難產」。然而，生產過程中一旦發生各種風險狀況，以當前台灣醫療環境的氛圍來看，對於生產過程中所發生的種種意外，莫不直指醫療人員的疏失，蘇河仰醫師指出，「面對突如其來的生產風險，產科醫師與醫護團隊當下一定儘可能用最安全的方式讓胎兒娩出」。

另外，蘇河仰醫師補充，「現在對產婦最有利的生產模式，是以團隊力量提供專業照護，尤其是在意外狀況發生時，更需要足夠的人力以經驗和默契提供產婦各項緊急照護，甚至在婦產科專科之外，有時還需要心臟血管科、放射科、麻醉科等專科的支援」。他說，偶爾在進行相關處置時，需要與產房外的家屬溝通，「因為有團隊各司其職，控制現場狀況，主治醫師可暫時離開，與家屬進行溝通，讓心急如焚的家人了解產婦狀況，並取得對產婦最有利處置的共識」。

 

同為肩難產‧中西兩樣情

以下是兩則關於肩難產的新聞報導，可看出國內外民眾的態度大不同：

˙國外狀況

英國北威爾斯一名孕婦分娩時，由於女嬰體型太大，遲遲未能順產，加上女嬰出現窒息現象。醫生決定將女嬰手臂拗斷，讓她儘快脫離母體，終於保住小命。

26歲母親斯克林（Lucy Screen），在懷孕37週時分娩，當時女嬰兩邊肩膀卡在她的骨盆，助產士及醫生多番嘗試，仍未能成功將她取出，遂急召顧問醫師協助。顧問醫師當機立斷，決定將女嬰手臂拗斷，才順利將女嬰拉出來。產婦斯克林表示，當時原以為愛女Poppy已經夭折，幸好在醫護人員實施心肺復甦術之後，小女嬰在出生的12分鐘後，終於呼吸第一口氣。醫院後來更緊急為她接回了手臂。出生時體重約5公斤的小女嬰，如今將近一歲大，健康情況良好。她的父母親絲毫不在意愛女手臂曾被折斷，最重要的是她撿回了一命。

˙國內狀況

任職某家私立醫院的女護士指控，生產前指定該院婦產科名醫接生，但待產時，醫生卻不在場，來不及發現胎兒的臍帶纏繞，併發「肩難產」，醫生卻沒選擇剖腹，反倒硬拉出胎兒，造成孩子左手臂神經斷裂，左手癱軟，女護士為此提告；但檢方認為，「肩難產」醫師可採任何方法，將胎兒以最小傷害產出，並不一定要剖腹，認為醫師沒有疏失，處分不起訴。

兩則新聞相互對照，蘇河仰醫師不禁感慨的說，「國內國外的民情終究不同」，國外家屬抱持的態度是「可以平安保住寶寶的命最重要，並不在乎寶寶的手臂曾被折斷過，對於醫師化險為夷的處置充滿感激」；反觀國內的家屬卻因無法認同醫師的處置，而告上法院，「一場官司動輒延續好幾年，就算最後的結果是不起訴醫師，事實上，對於雙方都已造成了不可抹滅的傷害」。

文／李藹芬
採訪諮詢／三軍總醫院婦產部產科主任蘇河仰