傷口感染‧乳腺炎‧子宮收縮不良

自然產‧會陰切開併發症

自然產的郁霖在歷經痛徹心扉的產痛後，終於平安生下寶貝女兒，她以為生完就沒事了，沒想到會陰傷口的復原狀況一直不好，讓她覺得很不舒服……

和睦家婦產科診所院長周全益醫師指出，的確有些產婦因有會陰切開併發症，而造成會陰傷口復原狀況不佳，常見併發症如下：

感染：由於會陰切開術是在會陰的部位做切開，這部位本就是細菌非常多的地方，所以，偶會發生感染的現象。周全益醫師說，這類型的感染多半是比較表淺的，以簡單的抗生素即可治療，不過，有些感染比較深層，有時甚至需要重新做擴創及再縫合的手術。

皮下血腫：會陰切開術後，如果切開部位出血沒完全停止，可能在縫合部位皮下產生血塊凝結形成血腫。血腫形成時，必須將創口再次切開，清潔消毒後重新縫合，或者覆蓋敷料，靜待自行癒合。

陰道直腸瘻管：若有第三或第四度的會陰裂傷時，會傷害到肛門括約肌，可能造成之後大便滲漏或無法隨意禁止肛門排氣。這時需要切開創口，並且將肛門括約肌重新縫合。他指出，另外一種狀況是第四度的裂傷時，後陰道壁與直腸間隔膜產生瘻管，使糞便與氣體由陰道內不自主排出，這種瘻管也需要以手術修補。

增加長期不適： 有些醫師認為自然產的會陰切開術會造成以後的長期不適，包括性交疼痛等，但目前臨床統計資料仍未能加以證實。反倒是第二產程（子宮頸開口3公分到胎兒娩出的過程）的時間長短可能有關。第二產程愈長的孕婦，以後會有性交疼痛或不適的問題機率愈高。有一篇報告顯示，會陰中外側切開術產婦，在生產完八週後有會陰不適疼痛的比率為4％，但會陰正中切開產婦則沒有這樣的問題。

剖腹產後‧傷口感染

惠萱因胎位不正而以剖腹產方式生產，住院回家後，也遵循護理人員的指導做傷口護理，可是不知為何，部分傷口一直無法癒合，惠萱怕有什麼狀況，只好趕快回去求助醫師……
周全益醫師表示，「剖腹產後傷口感染發生率約3～5%，症狀包括發燒及下腹痛。」比較容易發生剖腹產後傷口感染的高危險群包括：肥胖、糖尿病或免疫系統抑制疾病（如愛滋病）、生產時有絨毛羊膜炎與口服或注射使用類固醇等。

感染型態分兩種

傷口蜂窩組織炎：大多是皮膚上正常存在的葡萄球菌或鏈球菌感染，感染的部位會有紅、腫、熱、痛現象，但沒發現有膿。

傷口膿瘍：感染的菌種除了葡萄球菌或鏈球菌以外，可能還有一些其他造成子宮內膜炎的菌種，除了有傷口蜂窩組織炎的特徵外，還會有膿液從傷口或邊緣滲出的情形。
通常以理學檢查及視診即可做判斷，有時候會需要做傷口切開，取組織液或膿液送實驗室檢查。

感染的後續

剖腹產後傷口感染最輕微的狀況，可能會延長住院時間兩天或以上，並且增加住院費用。嚴重的併發症包括壞死性筋膜炎、腹部筋膜破裂、傷口破裂合併腸膨出等。有嚴重的併發症時，可能還需要額外的手術，並且有致命的風險。

治療

周全益醫師說，如果是傷口蜂窩組織炎，只要使用對抗葡萄球菌或鏈球菌的抗生素即可。如果是傷口膿瘍，則必須依照以下處理步驟 :
1. 切開剖腹產傷口，將膿液引流出來。
2. 切開的傷口必須使用無菌生理食鹽水或溶液清洗，並且敷蓋濕紗布。
3. 傷口必須仔細檢查有無侵蝕到筋膜，並且腸子沒有膨出筋膜切口。
抗生素治療以及傷口清洗幾天後，可以檢查傷口乾淨程度，決定是否要做縫合，還是讓傷口自行癒合。

哺乳婦女小心乳腺炎

產前，筱瑜就很認真吸收哺餵母乳的種種資訊；產後，更是努力地喝湯湯水水，只為了寶貝兒子有足夠的奶水。然而，還沒滿月的時候，筱瑜就因為細菌感染，得了乳腺炎……
周全益醫師表示，乳腺炎多發生在分娩後數星期內的哺乳婦女身上，但偶爾也會有在生產數個月後才發生。乳腺炎大多是因為哺育嬰兒時，嬰兒的吸吮動作將表皮葡萄球菌或鏈球菌經由乳頭帶入到乳腺內引起感染，症狀包括發燒、局部紅腫熱痛。另外，也可能出現像感冒一樣全身痠痛及虛弱等現象。通常從病患主訴的症狀以及一般理學檢查，已經足夠做乳腺炎的診斷。

乳腺炎的後續

他說，未經適當治療的乳腺炎可能產生局部膿瘍，在表皮底下會發現紅熱的腫塊。由於乳腺炎導致的不適症狀很輕易可以發現，所以，造成膿瘍的機率並不高，但只要已經有膿瘍形成，必須特別小心治療，治療方式跟一般乳腺炎也大不相同。

乳腺炎的治療

通常乳腺炎在用抗生素後24小時內就已經有明顯效果，治療時間約需要10天左右，並且在治療期間還是要將乳汁擠出或真空吸引出來，幫助快速排空感染的病原菌。
周全益醫師提醒，假如乳腺炎在抗生素治療開始48～72小時內沒有明顯改善，就必須要注意是不是已經有膿瘍形成。有乳腺膿瘍時，可能必須要做局部膿瘍切開引流，再加上點滴注射的抗生素治療。膿瘍切開時，可以將膿液送實驗室做細菌培養，可以的話，也可以切一小片組織做病理檢查，排除惡性的機會。

子宮收縮不良

沛然滿懷欣喜面對小寶寶的出生，雖然一切還在適應中，但她很享受當新手媽媽的生活。可是，已經產後兩週了，惡露的量還是不少，剛生過孩子的大嫂提醒沛然，可能有子宮收縮不良的問題，最好趕快去就醫檢查……
90%的產後異常出血跟子宮收縮不良有關。周全益醫師指出，懷孕中，子宮血液大量經過胎盤與胎兒做血液交換，生產胎盤娩出後，子宮會收縮壓迫胎盤與子宮交接部位，使血管受壓迫而停止繼續出血。當子宮收縮不良時，出血的血管無法因壓迫止血，有時可能還會造成極度的危險。

他表示，造成子宮收縮不良的原因包括：
產程過長。
產程中使用催產素。
全身麻醉。
雙胞胎或多胞胎。
羊水過多。
巨大胎兒。
第五次以上懷孕。
難產。
感染（如絨毛羊膜炎）
其他：如胎盤未完全剝離、子宮肌瘤等，也會造成子宮收縮不良，造成大出血的情況。

急性處置

周全益醫師表示，生產時慢慢拉扯臍帶，並且同時輕微按摩子宮頂部，可以讓胎盤娩出後的子宮收縮情況比較好。在胎盤娩出後，立即注射催產素收縮子宮，也是目前很常用的方法。
假如使用催產素後，子宮仍然收縮不良，他說，還可以加上前列腺素製劑或其他類型子宮收縮藥幫助收縮子宮，控制出血。一些少見的情況必須要動用到手術止血，比如結紮子宮動脈或做子宮切除，也可以用放射線監視下血管內栓塞的方式，阻斷子宮動脈血流供應。

一般性處置

產前：如果是子宮收縮不良的高危險群，產前可以使用下列方式做預防：
‧至少維持一條以上大口徑的靜脈輸液。
‧子宮收縮藥必須準備在旁邊。
‧充足隨時可用的護理及麻醉人手。
‧血庫備血。

產後：子宮收縮不良是產後子宮鬆軟及大出血後下的診斷，這時醫師必須適當排除及治療其他可能同樣有大出血的可能性，比如說陰道或子宮頸裂傷、胎盤殘留或植入胎盤等。周全益醫師說，假如排除掉這些因素後，仍然有大出血情況，必須立刻按摩子宮促進收縮，並且使用子宮收縮藥物。
需要到緊急手術時，會先嘗試結紮子宮動脈或供應子宮血流的較大血管，手術步驟成功的話，對以後受孕影響不大，子宮動脈栓塞術的道理亦同。但如果這樣的步驟都還是沒法控制出血的情況，周全益醫師表示，最後還是只有切除子宮一途。

認識「絨毛羊膜炎」

周全益醫師解釋，絨毛羊膜炎多是陰道內的正常細菌上行至子宮腔內造成感染，大多是細菌在產前或產程中感染，由於感染到外層的絨毛膜以及包覆羊水的羊膜造成症狀，所以，統稱為「絨毛羊膜炎」。發生的機率約1～10%，其中的33%是在產前就已經感染。

絨毛羊膜炎因為可能導致孕婦及胎兒的嚴重感染，所以歸類為產科急症的一種。常見併發症包括菌血症、產程異常、剖腹產、生產過程大量出血等。以下狀況為危險因子：
‧小於21歲年輕孕婦。
‧低社會經濟階層。
‧第一胎產婦。
‧生產時間過長。
‧破水時間過長。
‧早產提早破水。
‧已破水孕婦產程中過度陰道檢查。
‧陰道中本就存在感染現象，如細菌性陰道炎或B型鏈球菌感染。
‧裝置子宮內胎兒監測器。

預防方式

‧在第二孕程末時（約接近懷孕28週）篩檢細菌性陰道炎，如果呈陽性，可以做預防性治療。
‧在懷孕35～37週時做B型鏈球菌檢查，如果呈陽性，可以在產程中施打抗生素預防。
‧儘量不做人工破水，在初期產程時減少內診次數。

周全益醫師

現任／和睦家婦產科診所院長

經歷／石園醫院婦產科主任‧台北松山總醫院婦產科主任‧署立彰化醫院婦產科主任

學歷／國防醫學院醫學系

 

文／李藹芬
採訪諮詢／和睦家婦產科診所院長周全益醫師