打疫苗出包！恩主公醫院25人誤接種BNT原液，已進行預防性醫療措施，籲民眾回診 | 華人健康網

打疫苗出包！恩主公醫院27日於鶯歌永福宮社區接種站進行BNT疫苗接種時，因現場醫療作業疏忽，造成25名民眾接種原液，包含11位男性、14位女性，年齡分布18-65 歲間。其中20名已回門診進行相關檢查(有9 位民眾同意住院觀察)，目前檢查均正常，另5名已聯絡均表示無特別症狀。未入院者將由專人聯繫追蹤，若有身體不適立即協助就醫診療，請民眾回診。

恩主公醫院25人誤接種BNT原液，已進行預防性醫療措施。

恩主公醫院王炯珵副院長表示，當日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常，經詢問值班藥師、護理師後發現，本次配發疫苗包含散裝 25 瓶，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落，造成工作人員誤以為是已稀釋完成之疫苗，未經過再次確認即進行施打，事件發生後本院立即進行檢討與改善，對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差及未再確認疫苗狀況就進行施打，造成 25 名民眾施打未稀釋之原液疫苗一事，在此致上最深的歉意。

恩主公醫院表示，對於本次事件本院除對25民眾健康進行預防性醫療措施外，院內也深刻檢討事件發生始末，並立即改善作業流程、加強教育訓練，避免類似錯誤再次發生。（圖片提供／恩主公醫院）

院方已成立專案緊急應變小組，由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊，並對 25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer 及尿液檢查，目前有住院民眾接受留院觀察3天，出院後預計每週回診一次，並安排心電圖、心臟酵素檢查，第四週將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。無法留院觀察者，安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主，目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外，其他檢查結果一切正常，相關監測將會持續追蹤一個月。

對於本次事件本院除對25民眾健康進行預防性醫療措施外，院內也深刻檢討事件發生始末，並立即改善作業流程、加強教育訓練，避免類似錯誤再次發生，此次事件給予醫院全體上下深刻的學習，未來我們會更謹慎仔細，盡最大努力給與病人最好的照護。

BNT疫苗（圖片提供／恩主公醫院）

BNT疫苗（圖片提供／恩主公醫院）

【後續處理】

(一) 成立專責照護小組。

1.成員：心臟專科醫師(朱景祺、林岳志、王嘉松)、護理團隊、醫事人員。

(二) 專責照護流程：

1. 成立關懷流程，安排病人就診。

1-1 通知病人：由專責人員逐一通知病人，告知疫苗施打過量情事，安排病人返院看診。

1-2 專人陪同就診：安排快速看診，由專責醫事室人員陪同病人至心臟專科門診就診。

1-3 鼓勵民眾常規返診，進行例行性血液、生化及心臟功能檢測。

1-4 安排病人住院：依心臟專科醫師評估及病人住院意願，由專人協助至急診進行 Covid-19 快篩及 Liat PCR，並辦理住院。

1-5 持續追蹤：當病人無住院需求時，於診間由醫師進行疫苗副作用指導，後續設置專人進行電話訪問，每日追蹤病人狀況至疫苗施打後第 7 天(1101004)，並鼓勵民眾常規返診。

2.住院照護事項：

2-1 監測生命徵象：至少每 4 小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧。

2-2 進行例行性 CBC 及 SMA 檢測。

2-3 監測過敏及過敏性休克反應：如皮疹、搔癢、蕁麻疹、血管性水腫。

2-4 監測心肌炎及心包膜炎症狀(注射後 1-5 天)：如急性和持續性胸痛、胸口壓迫感、呼吸急促、心悸、運動耐受不良；症狀發生時進行 12 導程心電圖、抽血-心肌酵素(CK、CK-MB、Troponin)、心臟超音波。

2-5 觀察病人感受，避免暈厥、換氣過度或壓力相關反應。

2-6 必要時建立週邊靜脈留置針，提供輸液。

2-7 衛教病人自我注意上述副作用症狀，若發生時告知護理人員，並連繫心臟科專責醫師處置。

3.病房照護設備：血氧機(每床)、血壓計、12 導程心電圖。