傳統醫聯體的五大癥結，或可以借鑒互聯網模式

原標題:傳統醫聯體的五大癥結，或可以借鑒互聯網模式

醫聯體建設再次傳出了好消息，並且給出了從試點到全面推進的「時間表」和「路線圖」，外界討論多年的醫療改革新方案，也終於有了新眉目。

不久前，國務院常務會議審議通過了《關於加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》，一場由三級公立醫院牽頭的醫聯體建設勢在必行，尤其是打開了醫務人員在醫聯體內自由流動執業的大門。

不過，外界對於醫療改革詬病已久，醫療資源不平衡、看病難看病貴、醫患關係緊張等更是成了世紀性難題。醫聯體建設讓我們再次看到了國內醫療體制改革的春天，然而國內缺少醫聯體建設的有效樣板，從試點到全面推進的「三年之約」又增加了一定的不確定性，政策的落地仍存在五大癥結亟待破除。

1、完善緊密的合作機制

傳統的醫聯體主要有四種組織模式，即城市醫聯體的「1+X」模式，農村醫聯體的「鄉縣一體化」模式，專科聯盟和醫療遠程協作網。醫聯體內的各個機構如何分工、定位及考核評價制度，因缺少合適的樣本而並未形成完善的方案，醫聯體模式中緊密型受到推崇，但背後的利益機制如何設置成為一大考驗。

2、相關的配套政策

醫聯體的核心是由大醫院或區域性權威牽頭，勢必會涉及到財政投入、醫保支付、人事管理等方面的配套政策，比如說怎麼調動三級公立醫院參與醫聯體建設的積極性，解決好大醫院的「既得利益」，僅靠績效考核和政策激勵能夠解決嗎？這一點也是本次國務院常務會重點強調的內容之一。

3、合理的利益模式

醫聯體的關鍵是如何建立激勵約束和利益分配機制，使聯合體內的各級醫療機構各得利益和各取所需。比如說合理的分診轉診機制來平衡各方利益，為基層的全科醫生提供能多的學習和培養機會等。現實是，建設鬆散型還是緊密型的醫聯體各有長短，尚未定論。

4、健康的持續運營

醫聯體並不是個新名詞，此前有以技術為紐帶的鬆散型醫聯體，也有以資產為紐帶，人財物統一的緊密型醫聯體，但有些頭部醫療機構以擴大醫療市場為目的，經濟利益分配不均或者受到醫療保險總額預算的制約，很多「拉郎配」簽下一紙醫聯體協議，但因為在運營機制上「同床異夢」，最終落為「一頁情」。

5、有效的資源支撐

醫聯體的重要使命就是通過派遣專家、專科共建等多種措施推動優質醫療資源下沉，提升基層服務水平，解決好基層「接得住」的問題。這便會涉及到優質醫療資源的上下貫通，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，需要有效的資源支撐。

可以看出，醫聯體制度的推行將會給國內現有的醫療體系「大動刀」，其中所將受到的阻礙不難想象，僅檢查結果互認、處方流動、藥品共享、病歷互聯互通等，在既得利益的反對下能否如約推進仍是一個問號。

互聯網模式如何破除傳統醫聯體的癥結？

事實上，與自上而下的醫聯體建設平行的，還有以互聯網醫療平台微醫為代表的互聯網模式在醫聯體建設上的嘗試，而這種基於互聯網模式下的醫聯體建設能夠破解上述所講的五個癥結嗎？這裡不妨針對傳統模式五大癥結做一些分析。

區別於傳統醫聯體的四種模式，微醫等互聯網醫療企業已經建立了三種形式的醫聯體，分別為醫聯體、醫共體和學科聯盟。所不同的是，這種組織形式得以運營的基礎並非是政策驅動，而是典型的市場利益驅動。

所謂醫聯體，指的是在省市縣中心醫院的互聯網醫院組織形式，通過輸出硬體+軟體+平台 +服務+醫療互聯網應用，成為各省市的互聯網分級療平台。在醫聯體內，以三級醫院為牽頭單位，吸納二級醫院和基層醫療機構參加，從內在機制上推動優質源向基層延伸。比如烏鎮互聯網醫院與甘肅省二院共建的甘肅省互聯網醫院，通過連接省、市、縣、鄉甚至村等各級醫療機構和醫生，實現了聯合體內醫療機構在檢查檢驗結果、電子病歷、遠程查房等方面的共享與業務協同。

此外，在各個縣市領域內建設醫共體，為縣域提供遠程療系統、遠程會診系統、遠程轉診系統和雲病歷系統。針對醫保支付改革中的醫保結算問題，互聯網醫院也已經有成熟的解決方案，通過轉診系統建立對患者治療過程的全流程管理，以信息化的方式對接醫保支付平台，實現各醫療機構和醫保支付單位「治療信息同步、醫保審核同步」。通過線上線下結合的遠程醫療，推進全國資源向縣級下沉，並將互聯網醫院業務緊貼基層。

學科聯盟和傳統醫聯體建設中的「專科聯盟」有異曲同工之妙，圍繞專科搭建的縱向互聯網醫院體系，以學科為切入點，整合學科專家資源，開展互聯網醫院平台籌建、信息技術、配套的醫療設備以及後期的運營。幫助學科內專家通過線上平台開展醫院與醫院間、醫生與患者間的遠程診療、電子病歷共享、在線醫囑、電子處方、遠程醫療教學、遠程協作等互聯網醫療服務。

不難發現，在醫聯體的建設思路上，傳統醫聯體和互聯網醫聯體有著相同的方向，即激活當下已有的醫療資源，形成利益共同體。但兩者也有著本質上的區別，前者依託醫聯體的自治，只是給予政策和資源上的支持，各個醫聯體相互獨立，最終可能導致的結果是發展參差不齊，或可以加速上級醫療資源的下沉，短時間內卻難以解決醫療資源不平衡、分級診療和轉診制度難以全面施行；

對比發現，後者主要做了三件事，一是建設互聯網醫院連接和「統籌」醫療資源，二是建設全科中心等，為基層培養全科醫生，彌補基層醫療資源的缺口，三是通過柔性方式構建集成平台，打破了各個醫療機構之間的系統孤立。

相比於傳統的醫聯體建設，互聯網模式無疑實現了兩個方面的利好。一方面，在服務鏈、業務鏈和價值鏈方面形成閉環，傳統醫聯體只是線下區域性醫療機構的聯體，互聯網醫聯體完成了線上線下醫療機構的連接，並且形成了統一的葯事服務及藥品供應、HMO與ACO體系、醫保支付和商保直付等；

另一方面，按照傳統醫聯體的設想，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區的醫療機構建立遠程醫療遠程服務，拋卻技術上的瓶頸不談，這種理念類似於「一對一扶貧」，落地的門檻較大，並不符合跨區域醫療的趨勢。互聯網醫聯體先是在區域內落地一家實體醫療機構，作為連接各個醫療機構的中樞，再通過雲端和線上運營完成跨區域的醫療合作。

早在去年10月份，微醫CEO廖傑遠就提出「互聯網醫院升級為互聯網醫聯體是分級診療最終落地路徑」。連接了全國2400多家重點醫院、26萬專家、7200多組專家團隊，在全國 19 個省市建立了互聯網醫院，已經覆蓋全國 12000 個基層接診點的微醫已經成為全國最大的醫聯體 。

不久前微醫又發布了「311 計劃」，將深度連接全國 1000 家省市縣中心醫院和 10 萬個基層醫療點，形成醫聯體矩陣。通俗來講，以醫療機構開放平台的模式，連接起上千家各地中心醫院和零售藥店在內的10萬家基層醫療點，這便形成了最大的醫聯體，有了與藥品生產企業議價能力，提供具有網路化優勢的醫療和藥品服務。再加上醫療保險在內的支付方的接入，產業鏈閉環就自然做實了。

誠然，在這場傳統方式和互聯網的追逐賽中，互聯網再次展現出了模式上的優越性。新華社在「4.19」講話一周年報道中，稱互聯網「是一股新動力，代表新生產力、新發展方向」。誠然，對無數的公立醫院而言，互聯網已經不再是討論可有可無的輔助性工具，而是該思考如何藉助互聯網探索出彎道超車的產業和服務新生態。