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什麼是類風濕關節炎?

類風濕關節炎是一種累及周圍關節為主的系統性炎症性自身免疫病。主要表現為慢性、對稱性、進行性多關節炎,關節滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳、侵犯關節軟骨、骨和肌腱等,導致關節破壞,最終關節畸形和功能喪失。

拋開上面一段文縐縐難理解的文字,簡而言之就是——

類風濕關節炎是一種全身性疾病,會引起殘廢!

然而,就是這樣一種嚴重疾病,在老百姓中認知度並不高,甚至屢被誤解。今天,就來詳解這些年,被誤解的類風濕關節炎。

誤解1

關節痛不是風濕就是類風濕

人群中有一個很荒謬的誤解,那就是,關節痛不是風濕就是類風濕。

首先,「風濕性關節炎」的說法在學界頗有爭議,21世紀初國內風濕免疫學界曾有過一次大論戰。「風濕性關節炎」支持者認為這是風濕熱的一個以關節炎為主要表現的臨床亞型。不少學者主張摒棄「風濕性關節炎」的說法,其中以協和董怡教授和中山一院楊岫岩教授為代表。

董怡教授認為臨床上應用「風濕性關節炎」的名稱往往在以下兩種情況:一種是風濕熱的急性關節炎表現,另一種情況則是在關節炎診斷不清時的濫用。

對於第一種情況,楊岫岩教授認為心臟損害是風濕熱的主要問題之一,所以國際上通用「風濕性心臟病」一詞。就象腎損害是系統性紅斑狼瘡的主要問題之一,所以國際上通用「狼瘡腎炎」一詞。關節炎是紅斑狼瘡的主要癥狀,但不是主要問題,所以不用「狼瘡性關節炎」作為一個診斷,同樣關節炎是風濕熱的主要癥狀,但不是主要問題,所以也不應該將「風濕性關節炎」作為一個診斷。

對於第二種情況,實則是在一些診療欠發達地區的一種不負責任的做法。關節炎原因不清,則冠以「風濕性關節炎」的帽子,然後給予長效青霉素和地塞米松治療,誤診誤治事小,延誤治療時機事大。

那麼,我們就搞清楚了,「風濕性關節炎」的說法本身就存在爭議,不一定準確。關節痛更不是除了風濕就是類風濕。實際上許多風濕免疫疾病均可引起關節痛、關節炎,除了風濕熱、類風濕關節炎,還有大家熟知的痛風,還有強直性脊柱炎、反應性關節炎、系統性紅斑狼瘡、骨關節炎、反覆型風濕症、纖維肌痛綜合征等等。

誤解2

類風濕不是風濕,所以不嚴重

首先,上面一條已經解釋了關節痛並不是除了風濕就是類風濕的說法,風濕熱也罷,類風濕關節炎也好,都是以關節痛為主要癥狀的疾病之一。

其次,類風濕關節炎其實是一種比較嚴重的可以導致殘廢的疾病。有數據顯示,75%的類風濕關節炎患者在發病2年內即可出現骨破壞,未經治療的類風濕關節炎患者3年致殘率高達70%

類風濕關節炎早期關節腫脹

治療不及時2年內可出現不可逆關節骨骼破壞,圖為關節破壞后典型尺側偏斜畸形

進一步破壞關節——徹底殘廢了。

誤解3

只有老年人才會得類風濕關節炎

其實不然,類風濕關節炎可發生於任何年齡,發病高峰年齡是30-50歲,男女比例1:3。所以臨床中見到的類風濕關節炎患者,多為青壯年女性,並不是大家誤解的,只有老年人才會得。

誤解4

吃藥副作用大,可能傷肝又傷腎,忍著就好

人吃苦耐勞,得了病扛著。然而,類風濕關節炎是一個會導致殘廢的疾病,忍著忍著並不會就好了,而是忍著忍著就殘了——上面觸目驚心的圖片希望能讓大家有所動容。。。所以,得了類風濕關節炎,還是儘早就診為妙,千萬不要在這個時候發揮吃苦耐勞的傳統美德了。

但是,人向來認為「西藥」副作用大,因此對現代醫學總是抗拒的。吃藥副作用大,可能傷肝又傷腎,怎麼辦?「是葯三分毒」的說法固然正確,治療類風濕關節炎的藥物確實還是有可能會產生各種各樣的副作用的,如噁心、嘔吐、食欲不振、消化道出血、白細胞減少、肝腎功能損害等,有些葯還要定期檢測眼底,有些葯還要了解是否存在肺間質纖維化。但是,需要指出的是,副作用雖然存在,但是大多是小概率事件因為小概率事件可能出現的副作用而因噎廢食選擇大概率出現的類風濕關節炎致殘後果,顯然是不明智的。而且用藥過程,醫生會強調要定期到醫院進行有關檢查,檢測病情控制情況和藥物不良反應,及時調整藥物劑量或種類,達到副作用最輕、療效最好的目的。

誤解5

西醫沒辦法根治,我要尋找根治的好葯

類風濕關節炎可以根治嗎?很遺憾,答案是不能。但是,就如高血壓一樣,高血壓能根治嗎?答案也是不能。但是,高血壓如果規範治療,控制得好,就能最大可能的避免心腦血管意外事件的發生。同理,類風濕關節炎雖然不能根治,但是如果規範治療,控制得好,就能最大可能的避免關節破壞殘廢甚至內臟損害的發生。

得了類風濕關節炎的患者,一方面是因為全身關節的腫痛嚴重影響了工作和生活,另一方面是擔心關節變形殘廢,治病心切反而容易病急亂投醫。急於求成,不正規治療而到處尋找根治的「名醫、秘方、獨門偏方」。各個「名醫」都找遍了,電視熱銷「C*華風濕膠囊」、香港藥店獨門「風*靈」「痛*靈」也都試便了。幾年下來,不但「治病」花了不少錢,而且更大的傷害則是耽誤了治療的時機,造成了嚴重的後果——類風濕關節炎的病人關節最終破壞變形殘廢了,不可逆轉了再尋求正規治療時感嘆沒早點來,那就追悔莫及了。

如上圖所示,不論是擔心藥物副作用不治療,還是追求各種「根治」的非正規治療,最終結果都是兜一大圈回歸正規治療,並且延誤了病情控制引起不良後果,反而要吃更多的葯。相比之下,起始就正規治療,更有利於病情控制,病情控制后才有機會逐漸減少用藥,實現用最少用藥的有效治療方案控制好病情。

誤解6

治療類風濕關節炎,給我用最好的葯

臨床治病,許多人都追求最新、最好的葯。有沒有,有!生物製劑、靶向合成緩解病情抗風濕藥物都是比較新的藥物,療效也不錯。那是不是每個人得了類風濕關節炎都要用這些藥物呢?答案也是否定的。余醫生的概念里,沒有最好的葯,只有用得合適的葯。

筆者的經驗,對於依從性好,規範使用傳統合成緩解病情抗風濕葯(csDMARD)的患者,相當一部分還是可以把病情控制得比較好的

也有一些隨機對照試驗(RCT)證實了csDMARD的三聯方案(MTX+SASP+HCQ)、二聯方案(MTX+LEF)在控制癥狀、控制病情活動度、延緩關節功能損害方面效果與生物製劑相當,僅放射學進展控制方面比生物製劑稍差。

在臨床中使用csDMARD控制病情不理想時,我們首先要考慮的不是csDMARD應答不良,然後就貿貿然急著更換生物製劑治療了,而更多的外我們應該去深究患者的依從性,患者是否真的規範的用藥了?

就如劉毅教授說的「臨床上有一種普遍現象,醫生的理想很豐滿,總是自我感覺良好,認為患者很配合,然而患者的行為常常很骨感。」

確實如此,耐心的與患者溝通病情,減輕患者對藥物副作用的疑慮,提高患者的依從性,對治療效果有直接的影響。精細化的慢病管理,比貿貿然升級藥物要來得更有效。做不好慢病管理的精細化,哪怕升級使用生物製劑,患者依從性不好,病情控制照樣不理想。類風濕關節炎患者逾400萬,臨床治療緩解率僅為8.6%,慢病管理任重道遠。

當然,對於臨床規範使用csDMARD確實應答不良患者,如無禁忌且經濟條件允許,則應當考慮使用生物製劑治療

小結

類風濕關節炎並不是「老年病」,實際上好發於青壯年女性,以手關節區受累最常見(包括腕關節、掌指關節、近端指間關節),呈對稱性持續性疼痛,常伴有晨僵。如果臨床出現相關癥狀,最好儘早找風濕免疫專科醫生就診,早診斷早治療可顯著改善預后。

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