權威觀點 | CKD患者蛋白能量消耗和營養治療

蛋白能量消耗（PEW）是指各種原因導致的體內蛋白質、能量物質儲備下降的狀態。PEW 在發生髮展過程中，肌肉蛋白質合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌進行性消耗，患者常表現出運動障礙、肌無力、肌萎縮等相關癥狀，可影響患者生存質量，增加死亡率及其他合併症危險。

很多慢性腎臟病（CKD） 患者存在PEW狀態，目前臨床對於PEW的診斷方法和標準仍在探討。此外，對CKD患者的營養治療也是腎病臨床醫生關注的焦點之一。

本屆中華醫學會腎臟病學分會2013年會上，上海交通大學附屬第一人民醫院袁偉傑教授和北京大學醫學部公共衛生學院楊莉教授將分別從不同角度針對CKD的肌肉消耗與分解代謝的機制、臨床最新進展以及營養治療進行專題報告。

營養干預改善CKD患者轉歸和生存率

CKD患者數達1.2億，造成巨大的疾病負擔。進行透析的CKD 5期患者5 年生存率低於35%。CKD患者營養不良或PEW是透析患者死亡的最強預測因素。美國腎臟病基金會制定的腎臟疾病預后質量指導（KDOQI）指南推薦維持性血液透析及腹膜透析患者的蛋白攝入量分別為1.2 g/（kg·d）及1.2~1.3 g/（kg·d），低於推薦量的蛋白攝入會升高死亡風險。

然而，一項對53933例血液透析患者的調查顯示，超過一半血液透析患者的平均蛋白攝入低於1 g/（kg·d）。在評價營養不良或消耗的指標中，血清白蛋白是透析患者生存率的最強預測因素。

一項對56920例透析患者進行的研究顯示，超過60%的透析患者存在蛋白質能量營養不良，隨著血清白蛋白水平的降低，患者死亡風險逐漸增高（圖），而隨著血清白蛋白水平的升高，患者的生存率則隨之升高。

另外，一項在8961例腎移植患者中進行的研究表明，患者腎移植前血清白蛋白水平越高，移植後轉歸越好。大部分透析患者需要額外補充蛋白質或同等當量的營養素。

美國數據顯示，糾正低白蛋白血症的干預措施在理論上每年能避免2~2.5 萬例死亡。透析患者迫切需要有效的營養干預來糾正其低白蛋白血症。KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標水平應為≥4.0 g/dl。

另一方面，對於透析患者，飲食蛋白的攝入量又不宜過高，因為高蛋白飲食會導致高磷血症和高鉀血症，從而增高患者死亡率。攝入過多飲食，還會增加機體水分的攝入，增高透析患者的心血管死亡風險。因而，選擇合適的營養治療方案非常重要。

營養治療包括口服、胃腸外和藥物三種方式。CKD患者理想的口服營養是充足的蛋白質、氨基酸或氨基酸等價物，對透析患者來說，還需要同時減少磷、鉀及液體的攝入。對於蛋白攝入量的要求包括：透析前患者減少為0.6~0.8 g/（kg·d）；透析患者達到1.2 g/（kg·d）。

據統計，有18%~48%的透析前CKD患者存在PEW，而在終末期腎病（透析）患者這一比例可高達75%。腎病患者改善飲食（MDRD）研究二次分析顯示，低蛋白飲食（LPD）對於腎小球濾過率（GFR）的改善是有益的。在非糖尿病CKD患者中的一項薈萃分析也表明，LPD減少31%的腎功能丟失。

2011 年，《自然綜述》（Nat Rev）雜誌發表的文章中建議了CKD營養治療流程，提出患者應進行周期性營養評估和飲食諮詢，如有需要營養干預的指征，應開始1~2次/天的營養補充，透析前患者進行適度的低蛋白飲食並補充氨基酸或酮酸類似物，透析患者進行適度的蛋白補充（包含在透析中給予），在每月評估中營養狀況改善的患者應堅持進行營養干預。

肌肉消耗與分解代謝和CKD營養治療

確定PEW的指標包括低血清白蛋白或膽固醇、體內脂肪量減少或蛋白質和能量攝入減少導致的體重減輕，以及體內肌肉量減少（肌肉的消耗或萎縮，上臂中部肌圍值減少）。慢性炎癥狀態的評估能有效提示PEW。並不是所有的CKD患者都會發生肌肉消耗。在死亡風險升高的CKD 患者中，肌肉消耗和分解代謝有重要作用。

骨骼肌中遊離氨基酸和機體蛋白質存在合成和降解的平衡（肌肉蛋白質轉換），腎臟疾病導致氨基酸和蛋白質減少。CKD患者由於食慾減退、蛋白質攝入減少，同時透析、氨基酸代謝改變及輕微的炎癥狀態會導致蛋白質合成減少，因此全身和肌肉的蛋白質可能由於酸中毒而分解增加，導致肌肉蛋白質流失。

分析表明，對於沒有炎症、酸中毒並進行高熱量（30 kcal/kg）飲食保證正常蛋白攝入（1.2 g/kg）的血液透析患者，肌肉蛋白質轉換與正常對照相比無顯著性差異（流失率：32%對30%）。而在有肌肉蛋白消耗風險的患者中，肌肉蛋白質合成降低，大量（53%）肌肉蛋白質流失，從而產生肌肉的消耗或萎縮。

LPD常常帶來營養不良以及死亡率增加的擔心，但是從肌肉消耗方面來看，實際情況並非如此。研究表明，LPD可以提高CKD 患者肌肉蛋白質轉換率，減少蛋白流失（正常飲食37%，低蛋白飲食27%）。

臨床研究提供了低蛋白飲食+α-酮酸治療不增加CKD患者肌肉蛋白消耗的證據，一項研究對6 例CKD患者採用極低蛋白飲食[0.28 g/（kg·d）] 配合補充α-酮酸持續1年，患者的氨基酸氧化和餐后蛋白質降解受到抑制，而最終結果顯示，患者血清蛋白質、體表測量指標和蛋白質平衡沒有變化。

另有研究表明，極低蛋白飲食能延遲腎臟替代治療的開始，在76例CKD患者中，採用0.3 g/kg 的蛋白飲食，補充必需氨基酸和（或）α-酮酸，中位隨訪1年，患者病情穩定，未進入透析治療。不僅如此，進行極低蛋白飲食的血液透析患者死亡率低於或相似於預期死亡率。

對於腎移植後患者，極低蛋白飲食組患者的生存率和移植腎存活率均較對照組顯著升高。對於老年CKD 患者，前瞻性、多中心DODE研究顯示，與腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）相比，極低蛋白飲食加α-酮酸治療的老年患者在18個月期間營養狀況良好。

因此，對於存在PEW的CKD患者，基於肌肉消耗和分解代謝機制，採用可改善肌肉蛋白質轉換、減少蛋白質流失的營養治療具有生存益處。

衛生經濟學：

α-酮酸+（極）低蛋白飲食成本效益佳

13省市18歲以上人群分層隨機抽取50550人，調查47204人，CKD的總患病率為10.8%；根據2009年人口數計算，約有1.2億CKD患者，但其中僅有12.5%的人知道自己患有CKD。

綜合世界各國的報告，CKD的患病率約為10%~14%。在CKD的治療中，要綜合考慮治療的成本和收益，爭取以最小的成本帶來最大的獲益。楊莉教授將從衛生經濟學角度分析CKD營養治療的成本—效益。

CKD的經濟負擔較重，患者進入透析治療后，經濟負擔增加3~5倍，而如果能採用適當的治療延緩CKD患者進入透析，一年可節約6~12萬元的治療費用。

另一方面，對於CKD患者來講，提高生活質量是治療目的的重中之重。患者調查結果顯示，CKD患者的生活質量：腹膜透析患者＜血液透析患者＜透析前患者。因此，對患者來講，越晚進入透析其生活質量越好。楊莉教授將指出，對CKD患者，限制蛋白飲食治療是延緩透析的一個重要手段。

楊莉教授採用CKD 成本模型進行分析表明，在正常飲食、低蛋白飲食、極低蛋白飲食+α-酮酸3 種飲食方式下，極低蛋白飲食+α-酮酸組患者月平均成本顯著低於另外兩組。其原因為，極低蛋白飲食+α-酮酸延緩了患者GFR的下降，從而節約了醫療成本（結果尚未發表）。

另外，極低蛋白飲食加用α-酮酸可以發揮如下作用：糾正酸中毒，減輕氮質血症；補充機體所缺必須氨基酸，改善蛋白質代謝；改善脂代謝；升高血鈣，降低血磷，減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進；減少尿蛋白排泄，最終延緩CKD進展。

總之，限制蛋白飲食及加用α-酮酸作為CKD患者保守治療的一部分，能夠有效改善與尿毒症特異相關的代謝併發症並保護健存腎單位的殘餘功能，延緩腎衰竭的進展速度，從而進一步延緩透析時間，提高患者的生活質量。

CKD的治療是一個長期過程，治療的最終目標是延緩腎臟功能進行性下降、提高生活質量。在疾病的發生及發展過程中，患者的蛋白攝入和營養補充是非常值得關注的問題，也是腎科醫生面臨的重要挑戰。

關注CKD患者的營養治療， 有助於於廣大醫生在臨床實踐中給患者提供營養治療的正確指導，最終延緩CKD患者的透析開始時間，提高生活質量。