產程胎心監護的方法及必要性探討

產程監護涵蓋很多內容，包括產程中胎兒宮內狀況監測、產程進展監測、孕婦情況監測和麻醉鎮痛監測。胎兒宮內狀況監護是採用人工及生物物理、生物化學方法對胎兒宮內安全進行監測，以便及早發現胎兒宮內缺氧，並積極加以處理。全面系統的胎兒宮內狀況評估和管理有助於有效識別胎兒宮內缺氧，減少不必要的產時干預，降低剖宮產率，進而保障母嬰安全。本文主要就胎兒宮內狀況監測的方法和必要性進行探討。

一

產程中胎兒監護的意義

胎兒的供氧有賴於以下3個步驟：氧從母體肺到胎盤和胎兒擴散、胎盤向胎兒血液擴散以及通過胎兒心血管活動，使血氧輸送到各組織。孕期胎兒宮內環境相對穩定，子宮胎盤平均壓力高於宮腔靜息壓和絨毛間隙壓力，胎盤可提供充足的血氧輸入胎兒體內，產程一旦發動，宮縮可導致宮腔內壓逐漸上升，子宮胎盤血流改變，胎兒供氧一過性減少，多數健康胎兒可耐受這種短暫負荷，若宮內環境或胎盤儲備功能欠佳胎兒可能會發生持續性缺氧甚至胎兒窘迫。因此，產程中的胎心監護是評估胎兒宮內狀況的重要措施，有利於及時發現胎兒宮內缺氧並提早干預，但隨著胎兒監護技術的廣泛使用和種類多樣化，過度監護導致產程中的過度干預等問題日漸顯露，因此，恰當的選擇監護方法，精準的解讀監護結果，適時適度干預對於保證產程中的母胎安全尤為重要。

二

產程監護的方法

2.1 間斷胎心聽診

間斷胎心聽診是臨床最常用的監護方法，但關於聽診最佳間隔時機目前尚無明確的循證醫學證據，一般來說，第一產程至少15min聽診胎心1次，第二產程至少5 min聽診胎心1次，宮縮后應聽診至少60 s，正常情況下胎心率（FHR）應當在110～160 bpm。低危孕婦首選監護手段為間斷胎心聽診，循證證據表明低風險孕婦中，間斷胎心聽診與連續電子胎心監護在減少缺血缺氧性腦病、腦癱、圍生兒死亡率上沒有差異，連續電子胎心監護可增加不必要干預如產鉗助產和剖宮產率。

2.2 持續胎心監護

胎心電子監護(electronic fetal monitoring，EFM) 是最主要的產時監護方法，它包括持續胎心和宮縮記錄。胎兒電子監護包括無應激試驗( nonstress test ，NST) 及宮縮應激試驗(contraction stress test，CST)，NST 主要用於產前胎兒監護，CST主要用於產時胎兒監護。越來越多的研究表明持續胎兒電子監護存在諸多弊病，其中最主要的問題是假陽性率高，增加臨床不必要干預，導致陰道助產及剖宮產率增加，2014年美國婦產科醫師協會(ACOG)和母胎醫學會（SMFM）數據表明，胎兒監護異常已經成為剖宮產的第二大原因。如何更好地應用胎兒監護？如何降低假陽性？所以對胎兒監護（胎監）圖形進行全面的評估和系統管理顯得尤為重要。

2007年英國和加拿大婦產科協會指南根據胎兒監護的基本參數將產時胎監圖形分為3類：正常CST、不典型CST和異常CST，並針對每一類胎監提出產時的干預措施。2009年美國的婦產科醫師協會同樣將胎兒監護的圖形分為三類，並對每一類胎監圖形進行評估和管理，有很強的臨床實用性。英國國立健康與臨床優化研究所(NICE)指出大多數孤立的胎心監護特徵除了晚期減速，都不能明確預測不良妊娠結局，雖然胎心宮縮監護對預測胎兒缺氧和酸中毒有高度敏感性，但特異性不高，即使合併多種胎心監護異常假陽性率也很高。

2.2.1 Ⅰ類圖形的評估和管理Ⅰ類圖形FHR 基線為110～160 bpm，基線變異為中度變異、無晚期減速及變異減速、存在或缺乏早期減速、存在或缺乏加速。Ⅰ類胎監是正常的，可按常規的方式進行管理（A級證據）。

2.2.2 Ⅱ類EFM圖形的評估和管理Ⅱ類胎監包括所有不能被列為Ⅰ類或Ⅲ類胎監圖形，尚不能說明存在胎兒酸鹼平衡紊亂，應綜合考慮臨床情況、持續胎兒監護、採取其他評估方法判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內復甦來改善胎兒狀況。

Ⅱ類胎監具有特殊性和多形性，產時胎監約有80%屬於Ⅱ類EFM圖形，給臨床處理帶來極大挑戰，它經過宮內復甦好轉為Ⅰ類胎監（如：孕婦變換體位、靜脈補液、停止縮宮素、應用宮縮抑製劑、羊膜腔灌注等方法改善胎兒氧供）（B級證據），也可迅速轉化成Ⅲ類胎監，對於這類胎監直到目前為止沒有統一的處理流程和指南。一旦確定為Ⅱ類胎監，需要更頻繁的評估胎兒宮內狀況，甚至持續進行胎兒監護。（1）複發性可變減速的Ⅱ類胎監：≥50%宮縮發生可變減速，是最常見的胎心異常。複發性輕度可變減速，且存在胎心基線中度變異，可在嚴密觀察下，繼續陰道試產。當出現複發性重度可變減速時暗示胎兒發生酸中毒的風險增加，經宮內復甦治療短期觀察后，仍未改善或轉為Ⅲ類胎監需立即終止妊娠。（2）複發性晚期減速的Ⅱ類胎監：≥50%的宮縮發生晚期減速，可能與胎盤功能不全有關。晚期減速對胎兒酸中毒的預測和胎兒神經系統損傷預測存在一定假陽性率，因此合併複發性晚期減速Ⅱ類圖形中，首選的處理包括宮內復甦和治療后重新評價確定胎兒狀況是否已充分改善。經宮內復甦治療短期觀察后，仍未改善或轉為Ⅲ類胎監應該考慮到胎兒存在酸中毒可能性，需立即終止妊娠，分娩方式根據孕婦的產程進展和頭盆關係綜合判斷決定。（3）胎兒心動過速的Ⅱ類胎監：胎兒心動過速定義為胎心率基線超過160次/min至少10 min。胎兒心動過速的評估應該識別根本原因如感染因素、藥物因素、合併內科疾病，產科情況和胎兒心律失常(FHR常大於200 bpm)。孤立的心動過速很難預測胎兒低氧血症或酸中毒，除非伴隨著FHR輕度變異或消失，或反覆性減速或兩者都存在。應該針對根本原因。心動過速必須與尤其是胎心率基線的變異性一起評估。（4）胎兒心動過緩和延長減速的Ⅱ類胎監：延長減速為FHR減少低於基線至少15 bpm，持續時間至少2 min但小於10 min。延長減速或胎兒心動過緩可能與急性或慢性的胎盤臍帶血供異常有關，也可能發生在有先天性心臟畸形或心肌傳導缺陷的胎兒。如果經宮內復甦治療短期觀察后，仍未改善或轉為Ⅲ類胎監，建議迅速分娩。

常見產時Ⅱ類胎監的評估和管理能及時發現異常胎監圖形，改善胎兒宮內狀況，大大降低胎兒宮內缺氧引起的酸中毒。但Ⅱ類胎監變異性較大，臨床處置既要掌握原則性，又要注重個體性，以不增加不必要的干預又不能增加胎兒缺氧的風險為原則。

2.2.3 Ⅲ類EFM圖形的評估和管理Ⅲ類胎監包括胎心基線無變異，並且存在複發性晚期減速、複發性變異減速, 胎心率過緩( FHR 基線< 110bpm) ，以及正弦波型。該類胎監提示胎兒存在酸鹼平衡紊亂，即胎兒缺氧，先予宮內復甦等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效,應立即終止妊娠（B類證據）。

2.3 胎兒頭皮刺激試驗

1984年Clark採用胎兒頭皮刺激試驗（fetalscalp stimulation test）評估胎兒宮內狀況，如刺激頭皮后胎心增加15bpm持續15s提示頭皮血pH>7.20，胎兒宮內狀態良好；如刺激后胎心無加速，約39%的胎兒頭皮血pH<7.20。該方法簡單有效，有Meta分析支持當胎心宮縮監護沒有加速時，可應用胎兒頭皮刺激試驗來減少胎兒監護的假陽性率。因此，這種方法對分辨宮內狀況良好的胎兒有效，而對預測胎兒酸中毒的價值局限。SOGC指南建議：胎心宮縮監護異常者推薦行胎兒頭皮刺激試驗，若缺乏加速反應，推薦胎兒頭皮血採樣，若無條件行胎兒頭皮血樣採集，可能需考慮及時終止妊娠。

2.4 產程中胎兒酸鹼狀態評估

2.4.1 胎兒頭皮血樣檢查1961年Saling開始採用兒頭皮血樣檢查（fetalscalp blood sampling，FSB）監護產程中胎兒宮內狀況，樣本行血氣分析可測出胎兒pH值、PCO2、PO2、氧飽和度及鹼儲備，其中頭皮血氣pH測定為評價胎兒體內酸鹼狀況和代謝水平的金標準，pH值<7.20為酸中毒，7.20～7.25為可疑酸中毒，pH>7.25為正常。

胎兒頭皮血樣檢查聯合持續胎心監護可避免CTG的假陽性率，提高胎兒窘迫診斷的準確性，降低不必要的產程干預，但是該方法有創，要求操作者技術熟練，且樣本易受空氣影響，11%～20%的病例無法獲得結果，從採集至獲得數據時間較長（9%的病例需30 min以上），此外，一次測定只能反映當時胎兒酸鹼水平，CTG異常時可能需反覆測定。因此，目前臨床上使用較少。

2.4.2 胎兒乳酸鹽測定胎兒乳酸鹽水平可反映無氧呼吸及組織缺氧、代謝性酸中毒程度，乳酸鹽水平大於4.8 mmol/L為異常，4.2～4.8 mmol/L為臨界範圍。該檢查操作方法與頭皮血樣採集相似，但所需血量較少。此外，近期有隨機對照研究顯示與頭皮血樣採集相比，乳酸鹽測定在診斷胎兒酸中毒上差異無統計學意義，且其樣本的檢測失敗率低。因此，乳酸鹽測定被提議可作為頭皮pH測定的替代監測手段。

2.4.3 胎兒脈衝血氧測量20世紀90年代開始，歐洲開始將胎兒脈衝血氧測定（fetal pulse oximetry，FPO）應用於產程中胎兒監護，它可連續監測胎兒的血氧飽和度，第一產程胎兒血氧飽和度大約為0.50±0.10，第二產程為0.49±0.10，若低於0.30為異常。它常適用於胎心監護異常圖形的孕婦，目前其臨床應用的價值尚有爭議，澳大利亞的多中心隨機對照研究提示與單用CTG相比，聯合使用FPO與CTG剖宮產率明顯下降。但美國的隨機對照研究顯示聯合FPO 與CTG 並未降低剖宮產率，因此，CTG和FPO聯合使用的安全性和成本效益尚不明確，目前，SOGC和ACOG指南均不推薦它作為常規用於臨床。

總之，臨床上產婦分娩是一個動態、複雜的過程，產程中的胎兒監測也尚無一種絕對理想的方法。持續胎心監護仍是目前產程中胎兒監護的主要手段，由於其敏感性高，導致其假陽性率高，這也成為持續胎心監護的主要缺點。因此，對胎兒監護的圖形進行全面評估和系統管理至關重要。此外，可聯合採用其他監護方法來改善胎兒監護的準確性，一方面及早發現產程異常，識別胎兒宮內缺氧；另一方面避免產程中的過度干預，從而保障產程進展順利和分娩安全。