病例挑戰：六種異常心電圖，你怎麼診斷？

醫脈通導讀

心電圖異常不等於有病，心電圖正常也不等於沒病。那麼心電圖異常是不是都是心臟本身病了呢？下面就跟著小編一起看圖說話吧。

【例1】

65歲男性，因呼吸短促被送至急診室。患者訴勞力性呼吸困難加重伴胸悶、喘息和咳嗽。近期曾患感冒，已痊癒，當時的癥狀為鼻塞、流涕和乾咳。過去30年每天吸煙2包，近20年沒看過病。生命體征：心率103次/分，血壓140/85mmHg，呼吸28次/分，室內血氧飽和度85%。心電圖提示為何種慢性病？

答案：慢性阻塞性肺疾病（COPD）。儘管COPD並不通過心電圖而診斷，但心電圖是合併心臟和肺部疾病患者首選檢查。這位患者的心電圖也提示COPD：竇性心動過速，肺性P波（下壁導聯P波振幅＞0.25 mV），電軸右偏，右束支傳導阻滯，QRS低電壓。此外，下壁導聯有輕微的ST段壓低，提示心室復極化異常。

心動過速節律是缺氧和右心室功能下降（肺心病）的代償機制，但也可能出現其他室上性心律失常如房性心動過速（單源或多灶）、房顫或房撲。P波是右心房擴大的一個比較敏感的預測指標，但往往急性發作期更明顯。電軸右偏，完全性或不完全性右束支傳導阻滯和右心室肥大是肺動脈高壓和肺心病的表現。肢導聯低電壓是胸部阻抗增加導致的。

【例2】

19歲男性，因氣短、暈厥發作被送入康涅狄格州急診室。他在割草坪時突然感到呼吸短促、頭重腳輕，然後暈了過去。他出現反應遲鈍，但沒有癲癇樣發作，意識很快恢復了。他自訴過去一周內有心悸（描述為不規則、有力的心跳）、疲勞，其他系統回顧是正常的。生命體征：體溫35.9°C，脈搏40-120 bpm，呼吸16次/分，血壓102/46mmHg，室內血氧飽和度96%。體格檢查時發現不規則的心動過速，大腿上有多個中央蒼白的環形紅斑。心電圖提示何種疾病？

答案：播散性萊姆病。診斷依據：皮膚損傷、地理位置和心電圖結果。大約8-10%的萊姆病患者伴有心臟受累。心電圖顯示房室傳導阻滯，有2個獨立的節律：交界性心動過速130bpm（黑色星號）和竇性心動過速100bpm（紅色星號）。癥狀包括頭暈、心悸或暈厥，通常是由I°傳導阻滯到完全房室分離引起的。

該患者出現了未下傳的P波，提示完全心臟傳導阻滯。幸運的是，大多數傳導異常在原發感染治療后是可逆的。播散性萊姆病的其他心臟表現包括：心肌心包炎、心室功能障礙、心臟肥大和心包積液，後者有可能造成心臟填塞。

【例3】

60歲慢性，既往有糖尿病和高血壓病史，因胸痛1天被送入急診室。胸痛於休息時開始發作，逐漸加重；呈銳痛，中等強度，放射到右肩部和頸部；躺下或深呼吸時加重，身體前傾時減輕。患者自訴近期曾有呼吸道感染和肋軟骨炎。生命體征：體溫37.0°C，心率80 bpm，血壓130/80 mmHg（右）134/77 mmHg（左），呼吸16次/分。體格檢查完全正常。最初的肌鈣蛋白I和CK-MB水平正常。心電圖提示何種疾病？

答案：急性心包炎。心電圖示：下壁和前壁導聯ST段抬高（黑色箭頭），aVR導聯PR段抬高（紅色箭頭）。急性心包炎心電圖通常表現為廣泛的凹面向上的ST段抬高和PR段壓低，aVR導聯PR段抬高。心電圖異常可能會出現四個階段：

階段I：瀰漫性ST段抬高和PR段壓低（60-80%的病例）；

階段II：ST段和PR段趨向正常，T波壓低

階段III：廣泛的T波倒置

階段IV：T波趨向正常

迅速給予治療可以阻止患者出現上述四階段變化。急性心包炎和心肌梗死心電圖的區別是前者ST段抬高為凹面向上的，而後者為凸面向上的，前者沒有病理性Q波，R波電壓正常，PR段壓低，無房室傳導阻滯或室性心律失常。最可靠的特點可能是：ST段抬高的幅度（mm）佔V6導聯T波高度（mm）的百分比，如果超過0.24，可以診斷為急性心包炎。

【例4】

17歲男性，心跳驟停。在給予胸部叩擊後由EMS送入急診室。患者在不小心被隊友擠壓到胸部后出現意識喪失。當時沒有觸及脈搏，給予了心肺復甦；5分鐘后EMS到達。上圖所示為室顫，給予一次200 J電擊，轉為竇性心律，意識恢復。在急診室時患者報告胸前疼痛，其他病史無特殊異常。生命體征：心率106 bpm，血壓130/71 mmHg，呼吸28-30次/分，室內血氧飽和度83%，后非再呼吸吸氧糾正至98%，給予2L鼻管吸氧後為99%。體格檢查示僅胸部有些擦傷。胸部X片示：輕度肺部通氣性下降；實驗室檢查心肌酶水平正常，胸部CT掃描顯示輕度肺部和肺門水腫，心臟超聲正常。再次心電圖檢查（下圖），患者心跳驟停的原因最可能是什麼？

答案：心臟震擊（綜合征）。心電圖示：竇性心動過速，心率約為110bpm。心臟震擊定義為在非穿透性打擊胸部后瞬時出現的心臟驟停，既往無心臟病史或可見的胸骨、肋骨、胸壁或心臟形態學損傷。該病是一個排除性診斷，需除外藥物濫用、心肌梗死、電解質異常、長QT綜合征、肥厚型梗阻性心肌病等診斷。

不是所有的心臟震擊患者在收到重擊后都會出現室顫。以10-30毫秒的速度在心動周期T波峰值之前出現的重擊會誘發室顫。離子通道被激活內流，出現局部心室去極化和復極化提前，導致室性心律失常。如果是在其他心動周期時點出現的重擊，可能會出現其他類型的傳導異常，如心臟阻滯、束支傳導阻滯或一過性ST段抬高等。早期心肺復甦和使用自動體外除顫儀可以顯著提高生存率。

【例5】

19歲患者，在服用一瓶葯后被送入急診室。患者被發現時意識混亂、焦慮，身邊有一個空瓶子，有自殺傾向。藥物名稱未知，是給他的祖母治療慢性神經性腿痛的。在急診室里，患者表現為躁動、意識混亂、不能恰當回答問題。生命體征：體溫38.6°C，心率140 bpm，血壓82/45 mmHg。體格檢查：出汗，皮膚溫暖，無心、肺和局部神經異常。血糖114 mg/dL。當時給予了心電圖檢查。後來患者出現了廣泛強直陣攣發作。患者可能服用了何種藥物？

答案：三環類抗抑鬱葯（TCA）服用過量。診斷依據：臨床表現、心電圖和病史。心電圖符合TCA服用過量的表現：竇性心動過速，QRS延長，電軸右偏，aVR導聯R波增高，異常復極化。TCA阻滯了細胞動作電位0時相快鈉通道，類似於IA類抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺），延長了心肌細胞動作電位持續時間和QRS波群。TCA服用過量的心臟表現包括：竇性心動過速（最常見）、電軸右偏、右束支傳導阻滯（RBBB）伴aVR導聯高R波、心動過緩、復極化模式Brugada樣改變（RBBB伴胸導聯ST段抬高）及其他嚴重傳導異常疾病等。aVR導聯高R波、寬QRS間期和電軸右偏預示不良預后。

【例6】

38歲男性，因精神狀態異常被送入急診室。他在一公寓前的地上被附近居民發現，但是反應遲鈍。生命體征：肛溫29.7°C，心率38bpm，血壓88/40 mmHg，呼吸24次/分。手指血氧監測未成功。體格檢查：對聲音指令反應受限，右下肺干啰音、叩擊呈濁音，毛細血管再灌注延遲，手指和足趾呈藍色。無局灶性神經功能障礙，無明顯外傷。血常規正常，胸片示與右下肺炎表現一致。請解析心電圖？

答案：嚴重的低體溫。患者心電圖表現為典型的低體溫改變：竇性心動過緩和Osborn波（或J波）。Osborn波出現在所有導聯QRS波群和ST段的連接處，是心室復極化一開始的改變。儘管Osborn波被認為不會影響到ST段，但必須根據心電圖其他表現進行判斷，明顯的ST段抬高不應被誤認為心肌損傷的證據。低體溫的其他心電圖表現有：房性和室性心律失常，PR間期、QRS和QT間期延長。通常復溫可以使心臟功能恢復正常，但是某些室性心律失常需給予胺碘酮或者外部起搏。

醫脈通編譯自：Six Abnormal ECGs — Not All Are Cases of the Heart: Slideshow. Medscape.

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