痛風急性發作、別嘌呤過敏，後續如何治療？丨主任查房

患者使用別嘌呤發生超敏反應，後續該如何治療？

患者男，75歲，3天前飲酒後，出現右足第一跖趾關節及內踝關節紅腫熱痛，自行外用傷濕膏，效果不顯，且夜間及活動后疼痛加重，飲食及二便正常。

既往有「高血壓病、冠心病」病史多年，長期服用氨氯地平片及阿司匹林腸溶片，血壓控制一般。否認「痛風」病史。

查體：BP 140/70 mmHg，T 36.8℃，肺部未及異常，心界擴大，心率78次/分，律齊，腹部未及異常，右足第一跖趾關節及內踝關節紅腫，皮溫升高，壓痛（+）。神經系統未見陽性體征。

初步檢查：血、糞常規無異常，尿常規示PH值 5.2，C反應蛋輕度升高，肝功能、血脂、血沉、尿素氮和血肌酐正常，血尿酸586 μmol/L，心電圖示竇性心律、左室高電壓、ST-T段改變、完全性右束支傳導阻滯。右足X片示 第一跖趾軟組織腫脹、骨質疏鬆改變。右足關節彩色多普勒提示患處皮下腫脹。

主任問：患者已經口服碳酸氫鈉片，還可選擇哪種降尿酸藥物？

答：患者肝腎功能無異常，可以使用抑制尿酸生成藥物非布司他。初始劑量20～40 mg/d，2～5周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80 mg/d。非布司他主要經肝臟代謝，輕中度腎衰竭患者（CKD分期1～3期）服藥劑量無須調整，重度腎功能不全（CKD分期4～5期）慎用。儘管如此，非布司他在輕度中度（Child-PughA和B級）肝功能不全時依然安全，不必減量，對重度肝功能不全（Child-PughC級）者慎用。

葯無完葯，和別嘌醇一樣，非布司他也會出現皮膚過敏反應，在2012年由美國學者首次報道，主要表現為皮膚瘙癢、皮疹等，國內也有類似臨床報道，如發生常需抗組胺葯、糖皮質激素治療，使用過程中應引起重視。

還要提醒的是，肝功能異常也是非布司他常見的不良反應之一，表現為疲勞、食慾減退、黃疸、腹瀉等情況，如用藥時出現以上狀況，應檢查肝功能，確診后應中止用藥，必要時進行護肝治療。

同時，越來越多的研究發現非布司他治療時的心血管不良反應，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、心動過緩等。目前還需要更多的循證研究證明非布司他與心血管不良反應的因果關係。患者（尤其是兼有心血管疾病者）服用非布司他后，應注意心血管系統的觀察。

主任問：只要確診高尿酸血症，就必須進行降尿酸的藥物治療嗎？

答：不能一概而論。以下五種情況需啟動藥物降尿酸治療：

① 無癥狀者，血尿酸＞540 μmol/L；

② 痛風性關節炎發作≥2次/年；

③ 痛風性關節炎每年發作1次，伴下列任何一項因素：年齡＜40歲、有痛風石或尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎結石或腎功能損害、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；

④ 痛風性關節炎每年發作1次，無上述因素，但血尿酸＞480 μmol/L；

⑤ 無痛風癥狀，但血尿酸＞480 μmol/L，且合併上。

患者經非布司他（40 mg/d）聯合碳酸氫鈉片治療（0.5 g，tid）治療1周，右足第一跖趾關節及內踝關節疼痛再次加重，局部皮溫升高。此時已停用非甾體抗炎葯四天。

主任問：患者為何病情反覆？此時應如何處理？

答：在目前降尿酸藥物中，非布司他可能是效果最好的。患者血尿酸迅速下降后，滑囊或關節腔里的尿酸鹽結晶動員入血，可引起痛風癥狀加重。

此時不必停用非布司他，可考慮使用小劑量秋水仙鹼（如0.5 mg，tid）控制痛風發作，並以此小劑量維持治療3～6個月，安全性高，患者亦能耐受，以預防痛風發作。

主任問：在改善生活方式方面，應告訴痛風患者遵循哪些原則？

答：要預防和治療痛風，改善生活方式是基礎。

按照指南推薦，痛風患者應限酒（主要是啤酒和白酒），減少高嘌呤食物的攝入（包括動物內臟、海鮮、紅肉類食品）、減少富含果糖的飲料或食物的攝入、防止劇烈活動和受涼、控制體重、增加新鮮蔬菜攝入、多飲水（條件允許時＞2000 ml/d）、禁煙等等。

患者經聯合秋水仙鹼（0.5 mg，tid）治療三天，痛風癥狀緩解，出院1周后（非布司他治療約二十天）複查血尿酸355 μmol/L，已經達標（＜360 μmol/L），如以後痛風性關節炎頻繁發作，血尿酸宜控制在180～300 μmol/L之間。

參考文獻：

1. 高尿酸血症相關疾病診療多學科共識專家組. 高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識. 中華內科雜誌.2017;56（3）:235-248.

2. 中華醫學會風濕病學會. 2016痛風診療指南. 中華內科雜誌.2016;55（11）:892-899.