典型的肺栓塞，不典型的心電圖

對於肺栓塞的患者而言，究竟其心電圖表現分為哪些類型呢？

作者丨孔令秋

• 患者女性，73歲，

• 籍貫：四川 樂山

• 無煙酒不良嗜好

• 早發家族史（父親及兄弟姐妹均有死於心血管病者）

主訴：反覆胸悶、暈厥3天

現病史：患者3天前活動后開始出現胸悶、心悸，無胸痛，無噁心嘔吐，無發酸燒心，患者未予重視及治療，后開始出現黑曚暈厥，自述曾暈厥3次，持續時間數十秒至兩分鐘不等。患者為求進一步治療，來我院就診。門診查示胸前導聯T波倒置，肌鈣蛋白陽性，以「非ST段抬高型心肌梗死」收入我院。

入院心電圖提示竇性心律，心率80bpm，側壁導聯T波倒置，I導聯可見s波，III導聯可見T倒置，未見Q波

血常規結果：中性粒細胞總數及百分比升高

血生化檢查結果

心肌酶及心肌損傷標誌物檢查結果

血B型鈉尿肽檢查結果，明顯升高

凝血功能檢查結果，血D-二聚體明顯升高

入院后複查心肌酶及心肌損傷標誌物檢查結果，無動態演變

血氣分析示低氧血症為主的一型呼吸衰竭

左心室長軸切面顯示右室增大，左心室肥厚

升主動脈長軸切面顯示主動脈增寬，未見夾層形成

降主動脈長軸切面顯示主動脈增寬，未見夾層形成

肺動脈明顯增寬，未見確切血栓

右心室流入道切面顯示三尖瓣中度反流

三尖瓣反流速度3.7m/s，估測肺動脈收縮壓55mmHg

左心室短軸切面顯示室間隔平直，右心室呈馬蹄形改變

肺動脈CTA顯示左右肺動脈分支內均有充盈缺損，以右側居多（箭頭）

該患者的臨床經過、超聲檢查結果、實驗室檢查結果及CT等均高度支持肺栓塞然而其心電圖似乎與教科書上的心電圖改變有所不同，那麼對於肺栓塞的患者而言，究竟其心電圖表現分為哪些類型呢，這才是我們今天提供的病例想要分享的核心話題。

由於急性肺栓塞所產生的病理生理學變化及血流動力學改變，受多種因素的影響，因此其心電圖改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦複雜多變，且具有動態性變化的特點，有文獻報道急性肺栓塞的心電圖改變多達30幾種，本文將近年再認識的幾種常見改變分別闡述。

肺栓塞患者病理生理變化及心電圖產生的基礎

常見心電圖變化之：胸前導聯T波倒置

常見心電圖變化之S1QIIITIII

常見心電圖變化之aVR導聯R波增高

aVR導聯除能較準確地反應肺動脈壓的高低，還對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定的幫助。有作者對42例肺栓塞患者的臨床表現、心電圖及肺動脈壓力進行研究表明，對於溶栓后無條件再次行肺灌注掃描的患者，心電圖（尤其是aVR導聯）有助於評估溶栓的效果，相對於胸前導聯V1~V3導聯T波倒置的改變，aVR導聯ST段抬高的陽性率更高，且持續時間長，更易於觀察。

常見心電圖變化之ST段改變

常見心電圖變化之肺性P波

常見心電圖變化之其他非特異性心律失常

Daniel建立了一個可迅速完成的心電圖評分系統（上圖），當評分>10分時提示嚴重肺動脈高壓。有研究顯示評分≥3時敏感性70%，特異性59%，≥6時敏感性40%，特異性90%。對於懷疑肺栓塞的患者評分越高越有意義，較高的評分結合臨床對肺栓塞的診斷非常有意義。當然最實用的方法還是通過超聲心動圖進行評估。