藥品檢驗實驗室GMP認證申請書(模板)

SICOLAB溫馨提示：填表說明如下

1、組織機構代碼按《中華人民共和國組織機構代碼證》上的代碼填寫。

2、企業類型：按《企業法人營業執照》上企業類型填寫。三資企業請註明投資外方的國別或港、澳、台地區。

3、生產類別：填寫化學葯、化學原料葯、中成藥、中藥提取、生物製品、體外診斷試劑、放射性藥品、其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫用氧)。中成藥含中藥提取的，應在括弧內註明。

4、認證範圍：按製劑劑型類別，填寫注射劑、口服固體製劑、口服液體製劑、其它製劑、原料葯，生物製品，體外診斷試劑，放射性藥品，其它類（中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫用氧）。

青霉素類、頭孢菌素類、激素類、抗腫瘤葯、避孕藥、中藥提取車間在括弧內註明；原料葯應在括弧內註明品種名稱；放射性藥品、生物製品應在括弧內註明品種名稱和相應劑型。

5、固定資產和投資額計算單位：萬元。生產能力計算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、噸等。

6、聯繫電話號碼前標明所在地區長途電話區號。

7、受理編號及受理日期由受理單位填寫。受理編號為：省、自治區、直轄市簡稱 + 年號 + 四位數字順序號。

8、申請書填寫內容應準確完整，並按照《藥品GMP認證申請資料要求》報送申請認證資料，要求用A4紙列印，左側裝訂。

9、報送申請書一式2份，申請認證資料1份。

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