胰腺癌常規治療介紹

迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學家和外科學家，圍繞這一疾病，有關醫學的各個學科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術治療為主結合放化療等綜合治療。

1.胰腺癌的外科治療手術是惟一可能根治的方法。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術切除率低，術后五年生存率也低。

對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術，以減輕黃疸，提高患者的生存質量。也可在內鏡下放置支架，緩解梗阻。

(1)手術前的準備：手術前良好或適當的心肺及腎臟功能是必需的。儘管病人手術前常有體重減輕，但其營養狀態必須保證手術的安全。當白蛋白小於3 g/dl或在手術前等候時間裡，應進行腸內營養。當腫瘤發生在胰頭或有胰管梗阻時，可適當補充胰酶。梗阻性黃疸會使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對於手術前是否進行膽管的支撐或引流還存在爭論。有調查表明，手術前常規地行膽管支撐以減少黃疸並沒有減少併發症和病死率，因此不推薦手術前的內鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發生時能儘早手術治療就及早手術，以爭取早期治療的機會。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發生的機會，以及為保證減少手術后併發症的發生，特別是腎衰竭，適當地應用內鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好採用10F或更大一點的塑料支架，而擴張的金屬支架對腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對估計可手術的病人則不應採用，金屬支架可引發嚴重的炎症反應並最終滲入到膽管壁內，造成手術的複雜。進展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應作為根治手術的禁忌證。事實上，在美國主要的醫學中心，多數Whipple手術所切除的瘤體均在3～5cm，的情況還未見完整的統計。病人的年齡因素則要結合病人具體情況和手術醫師的技術及醫護條件來綜合考慮，並不是高齡就不能進行根治手術。

(2)手術治療及其管理和監測：

①確定手術切除的適應證和時機：判斷是否具備切除手術的適應證和時機，不僅是在手術前通過身體檢查和影像學診斷，很多時候是在手術中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜後轉移，或轉移的淋巴結不在Whipple手術切除範圍之內，如遠處淋巴結轉移等情況則不實施切除手術。探查開始時，應仔細檢查腹腔及其內容物，對任何可疑的轉移區域進行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時，即已決定了手術切除的可能性。在沒有遠處轉移的情況下，還要估計腫瘤是否侵犯主要大血管結構，如腸系膜上動脈和靜脈、腹腔動脈和肝動脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術終止。

②胰頭十二指腸切除術(Whipple手術)：胰頭十二指腸切除術是治療胰腺癌的主要術式。第1例壺腹周圍癌切除術是德國外科醫生Kausch於1909年分兩期進行的。1935年，Whipple用相似的方式進行了此手術，並在1942年改進為一期切除手術，切除后吻合順序為膽、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然後行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術方式。目前國內外該手術的死亡率最低的為≤2%。

③改良的胰十二指腸切除術：

A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術：由於標準的胰頭十二指腸切除術常有體重丟失和營養障礙，許多外科醫師尋求對其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術就是如此。該術式保留了胃貯存和消化功能，促進消化，預防傾倒綜合征，有利於改善手術后的營養。雖然手術的程度減輕了，但並沒有降低手術后的存活率，並適應於近來對手術後生存質量提高的要求，所以自20世紀70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠期生存率。對於手術后病人的營養狀態和根治程度與標準的胰十二指腸切除術相比較，雖然有不少的文獻報道，但迄今仍然無令人信服的資料來對此問題做出結論。因為有一個關鍵問題是不能隨機地選擇病人來做這兩種手術，常常是根據病人的具體情況決定術式。一般認為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可採用此術式。惡性病變需要切斷胃右動脈以利於淋巴結廓清，可能對胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術後有部分病人發生胃排空延遲，故術中應加行胃造瘺，以減輕病人因手術后長時間留置鼻飼管帶來的痛苦。

B.擴大的胰頭十二指腸切除術：胰腺癌多為胰管上皮發生的腺癌，淋巴結轉移是胰腺癌轉移的重要途徑。胰腺癌的轉移和擴散除淋巴結轉移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經束擴散是胰腺癌轉移的另一種方式，因此，所謂擴大的根治切除術除廓清淋巴結外，還應廓清腹腔動脈、腸系膜上動脈及腹主動脈旁的神經叢。腸系膜上周圍神經叢完全切除可導致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術包括切除門靜脈、肝動脈和腸系膜上動脈在內的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結腸系膜。由於擴大手術早期併發症發生率高，手術死亡率高，遠期生存率不理想，故在歐美及並沒有得到廣泛應用，即使在多數學者主張此擴大手術的日本，仍有不少學者對此持有異議。

④術后併發症及其防治：

A.胰瘺：常是胰腺切除術后致命和最常見的併發症。多發生於術后5～7天。病人出現腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液澱粉酶升高，可確定為胰瘺。一般採用非手術療法，因手術難以修復。不同的消化道重建方法對預防胰瘺的發生有重要意義。醫科大學附屬醫院總結胰頭十二指腸切除術118例，採用Whipple法的42例中10例發生胰瘺，其中6例死亡;而採用Child法75例中2例發生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發生率明顯低於Whipple法。目前國內較少採用Whipple法重建消化道。手術中注意胰腸吻合的嚴密，特別是主胰管內導管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好採用潘式引流管，必要時加雙腔引流管引流。早期持續應用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素及其衍生物。

B.腹腔出血：分原發性和繼發性兩種。原發性出血常在手術早期，多為鮮血自引流管流出，多由於術中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應嚴密觀察，立即輸液和輸血，應用止血藥物，若病情不見好轉，應立即開腹探查。繼發性出血多發生於術后1～2周，多由於胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應積極採取非手術治療;如有活躍出血時，可考慮血管造影檢查，但有時仍難以發現出血部位，手術止血常難以成功，應持慎重態度。原發性出血還可發生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術中止血不徹底，造成手術后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進一步使吻合口血運不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關聯，需密切觀察引流管情況，如有持續性出血，應立即再次手術。預防主要是手術中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠塗於胰腺斷端和吻合口周圍，一方面止血，另一方面還可有適當的黏合作用。

C.胃腸道出血：術后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術后1周左右出血多認為是應激性潰瘍出血，可按應激性潰瘍出血處理，手術后早期常規應用抗酸葯。

D.腹腔內感染：是一種嚴重併發症，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合併感染所致。可有腹痛高熱，身體消耗，發生貧血、低蛋白血症等。加強全身支持治療，應用高效廣譜抗生素。

E.膽瘺：較少發生，一旦發生主要靠通暢引流，一般可以治癒，引流不暢及有腹膜刺激征者應手術探查。

2.胰腺癌的姑息治療

(1)外科姑息手術的指征：對於胰腺癌姑息治療是重要的。因為大約88%的病人由於腫瘤局部擴散和轉移而不能實施根治性手術，當原發腫瘤不能切除時，外科醫師必須決定採取何種姑息性措施來減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑鬱和衰竭等。還有就是內科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術，不僅在手術前要做出判斷，而且在開腹后應詳細探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門靜脈即認為不適合做根治性切除，而行姑息手術，必要時還需細針穿刺細胞學或活體組織檢查證實後方能實行。

(2)外科姑息手術的方法：對於不適合做根治性手術的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般採用膽囊空腸吻合術，無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術，多數病人能夠短期內減輕癥狀，改善周身狀態，一般生存時間約在半年左右。

3.胰腺癌的綜合治療胰腺癌由於惡性程度高，手術切除率低，預后不良。儘管手術仍然是首要的治療方法，但由於胰腺癌常常發現較晚，而喪失根治的機會，因此需要對胰腺癌進行綜合治療。迄今同大多數腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應用的綜合治療方案。現在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，並在探討結合免疫和分子等生物治療的新方法。

(1)放射治療：胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。由於胰腺位置深在，周圍的胃腸、肝腎等對放射線耐受性較低，不利於胰腺癌的放射治療。但近年來，隨著術中放療及在CT精確定位下制訂治療計劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術后和不能手術切除的晚期胰腺癌，單純放療對患者的生存期無顯著影響。聯合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質量，並使生存期延長。術中放療能夠在直視情況下確定靶區，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護周圍正常組織，但需要特殊的設備，並且只能作單次照射。近年來，有主張在術前進行放、化療，以控制腫瘤的轉移。

①術中放療：術中放療用10～20 MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準確地對準瘤床，術中一次大劑量15～25Gy，照射時間4～6min。術中放療應包括腹主動脈、腹腔動脈旁及腸系膜上動脈在內的區域。根據國內外報道，術中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個月。

②術后外部放療：手術后2周開始外部放療，10MeV X線，腹前加腹兩側野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60 Gy，可連續治療，也可分段治療。術中加術後放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個月。

③精確放療：近年來，隨著計算機技術和CT等影像技術的飛速發展，對腫瘤可進行精確的三維定位，由計算機控制的放射可準確照射到靶組織而對周圍組織無明顯損害。這一最先開始應用於腦外科的立體定向放射技術(SRS)，也應用到了胰腺組織。在SRS技術中，首先發展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區的劑量分佈在三維方向上並與靶區的實際形狀相一致。最新發展起來的是調強放療(IPMT)。IPMT是通過改變靶區內的放射強度，使靶區內任何一點都能達到理想的劑量，實際上它是不均勻照射。單純的放療依然還不能取得較好的結果，最好還需結合放射治療后的化療。歐洲癌症研究和治療組織(EORTC)近來公布了一項隨機調查顯示，在一組經切除手術后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對照組是18%。說明了放療結合化療有明顯的療效。

(2)化療：對不能手術切除的胰腺癌，或者為預防術后複發，均可進行化學治療。對胰腺癌的化學治療是期望著能降低術后癌複發與轉移的發生率。

(3)生物治療：生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學研究的飛速發展，這將是最具有挑戰性的研究，因為像胰腺癌這樣的難治腫瘤，必須發展一些全新的方法來治療。

(4)其他療法：溫熱療法是根據腫瘤細胞在酸性環境中對熱的敏感性較高，腫瘤內由於厭氧代謝，呈現酸性傾向。胰腺癌屬於對放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對熱敏感性增高。近年來由於技術上的改進，使得溫熱療法得到了應用。常用的溫度是44℃。但還需對加溫和測溫方法加以改進。

4.對症支持治療胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現脂肪瀉者，可於餐中服用胰酶製劑以幫助消化。對頑固性腹痛，給予鎮痛葯，包括阿片類鎮痛劑;必要時用50%～75%乙醇行腹腔神經叢注射或交感神經切除術。放療可使部分患者疼痛緩解。還應加強營養支持，改善營養狀況。

(二)預后

胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預后極差，儘管在過去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面並未取得較大進展。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個月，接受旁路手術治療的病人生存期約7個月，切除手術后病人一般能生存16個月。美國國立衛生研究院報告，胰腺癌總體1年生存率為8%，5年生存率為3%，中位生存期僅2～3個月。外科的統計資料顯示，5年生存率僅為5%左右。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預后的關鍵，有資料顯示早期徹底根治腫瘤，5年生存率可>20%。若腫瘤局限於胰頭部(≤2cm)，施行胰腺全切除術或Whipple手術可有15%～20%的5年生存率。手術后應用放化療等輔助治療可提高生存率。對手術輔助化療並加用放療的患者，其2年生存率可達40%。

雖然近年來針對胰腺癌的影像學診斷技術和分子生物學檢測手段取得了一定的進展，但其早期診斷問題遠未解決。85%的病人就診時已屬晚期，臨床確診的病例中只有10%～15%的患者有手術切除的機會，其中能根治者僅為5%～7.5%，因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現實問題。另據美國的調查統計顯示，胰腺癌總的手術切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化，面對如此嚴峻的現實，不得不承認，在人類跨入21世紀的今天，對胰腺癌的診斷和治療，醫務工作者仍面臨著巨大的挑戰。如何在現有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強綜合治療，改善預后，需要我們更加重視並進一步努力。