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質子治療是治癌神器嗎?

質子治療是治癌神器嗎?

質子治療療效究竟如何,真的能治癒腫瘤嗎?

來源丨本文選自《鳳梨•真相》,醫學界腫瘤頻道已獲清華大學出版社授權發表

2015 年上海質子重離子醫院正式開業,一時間關於質子治療癌症的報道也鋪天蓋地而來,這個最新的「治癌神器」牽動著國內廣大腫瘤患者的心,據報道,開業首日,凌晨一兩點就有患者在院外排隊等候,僅一個上午就有 230 人次通過電話進行預約諮詢。

從 2014 年上海質子重離子醫院建成之初,我就陸續接到很多患者及家屬的諮詢電話,很多癌症患者以為抓住了治癒的最後一根救命稻草。但現實依舊骨感,質子治療並不是包治百病的「神」一般的存在,而是一種放療技術的進步,大家應該正確對待,下面就大家關注的幾點問題做些解答。

「治癌神器」究竟為何方神聖

質子放療也有人叫「質子線治療」 、 「質子刀」,與之前的「伽馬刀」 、「TOMO 刀」一樣,這並不是真正意義上的「刀」,實則為一种放療的形式。

質子或重離子都稱為「粒子治療」,顧名思義就是利用中性不帶電荷的粒子(比如中子)或者是帶電粒子(例如質子和碳離子) 進入人體,釋放能量殺傷腫瘤細胞,目前臨床治療應用較多的是質子及碳離子。

既然都是放療,那到底比現在的放療好在哪裡呢

說到癌症治療,大家都希望的癌症最佳治療方式就是用一種方法清除體內所有癌細胞,而不傷害到正常細胞「一兵一卒」。

在放療界,大家一直追求讓射線更多照射腫瘤,而更少照射到正常組織上。 很重要的一點就是射線的選擇。

物理學上簡單來說,質子治療比起普通放療(X 射線)的優勢在於「布拉格峰(Bragg peak) 」現象。由下圖可見,傳統的 X 射線從進入人體表面開始,穿過正常組織到達腫瘤前整個過程都在釋放輻射能量,能量從進入人體開始即呈指數下降,且在穿過腫瘤組織后,還有能量繼續釋放。

而質子和重離子則可以在到達腫瘤部位才釋放出最大能量,同時在經過腫瘤後幾乎沒有能量射出,這就是「布拉格峰」。因此,質子射線能夠將放射能量精確分佈在腫瘤上而對周圍正常組織、器官大大減少照射。

不同射線在人體不同深度的能量分佈

質子治療有點像「定向爆破」,能夠精確投射定向導彈(質子)到指定腫瘤部位,達到殺死腫瘤的目的。傳統的 X 射線雖然也能「爆破」腫瘤,但是在穿過人體時大部分就被擋在了皮膚上,而且一路上炸藥就在不斷爆炸,等到了腫瘤部位的時候,彈藥所剩已經不多了,而且在穿過腫瘤后,還在繼續爆炸,典型的「大殺器」,傷敵一千同時還得自損 × 百。

質子治療具體對腫瘤患者有何好處呢

放療有風險和副作用,尤其是在一些重要的器官如心、腦、肺、胃腸等周圍的腫瘤,一旦這些器官受到照射劑量達到一定程度,就可能產生一些放射副作用,有些是短期可逆的,有些則是長期不可逆的,最常見的如放射性皮炎、放射性肺炎、心肌缺血、胃腸反應、認知功能受損、視力及聽力受損等,輕者影響生活質量,重者可能影響患者治療過程從而影響治療效果。

接受質子射線放療的患者,由於周圍正常組織、器官受到的射線照射明顯低於 X 射線放療,理論上可以明顯降低由於放射造成的近遠期副作用。

在兒童癌症治療中,質子放療的優勢尤其受到關注。一方面兒童組織對射線更加敏感,另一方面很多兒童治療后都有較長的生存期,因此遠期的生活、生存質量非常重要。質子治療可以減少兒童正常組織器官所受放射劑量,降低諸如胃腸道反應、肺炎、心臟疾病等的發生風險,還能減少腦照射對視力、聽力、智力及生長發育的影響。

質子放療還可以減少繼發性腫瘤的風險 :由於正常組織在放療中受到輻射破壞,接受過放療的兒童一生中再次發生新腫瘤的風險顯著高於正常兒童,所以減少對正常組織的照射非常重要。

美國麻省總醫院曾做過一個回顧研究報道,對 1973 年至 2001 年接受質子線放療和普通光子放療的患者進行了對比。接受質子線治療的患者,繼發腫瘤的發病率為 5.2%,而接受普通放療的發病率為 7.5%, 雖然質子治療不能完全避免繼發癌症,但有統計學上的差異。

安全。質子治療安全性是早就得到驗證的,不然也不會通過FDA 批准。當然,這裡指的是治療級的安全,不是食品級的安全。 和所有癌症治療一樣,質子治療會對身體有一些傷害。 和有些媒體鼓吹的不同,質子治療並不是什麼新發明,已經有很多人接受了質子治療。

質子治療在 1946 年被提出,第一個患者在 1958 年就在美國勞倫斯伯克利國家實驗室接受了治療。1990 年,Loma Linda 大學質子中心作為全球醫學治療中心開始收治患者。目前全球所有的質子重離子治療中心共 54 家,美國最多。接受質子治療的人超過了 10 萬人,到目前為止還沒有出現安全問題。

究竟質子治療療效如何,是不是就能完全治癒腫瘤了

這個不是電線杆廣告那麼完全無痛包治癒。質子治療不可能這麼神奇,針對不同的情況還得單獨討論。理論上質子治療比放療確實有很大優勢,但可惜目前並沒有質子放療與普通放療療效比較的大規模臨床隨機對照試驗數據,連小規模的都沒有。

目前公布的有限數據顯示,質子治療至少在前列腺癌的控制上可能具有優勢。紀念斯隆凱特琳癌症中心的報道顯示,不同危險組患者(211 例)接受質子放療后腫瘤 5 年控制率優於放療(低危組 99% vs 97%,中危組 99% vs 85%,高危組 76% vs 67%)。在頭頸部腫瘤治療中,接受質子治療的患者 5 年疾病控制率也明顯高於放療。

質子治療的主要優勢在於:相對普通放療,精準度更高,治療毒性、副作用更小,在部分腫瘤患者中可能提升腫瘤控制。但光靠它並不能治癒腫瘤。

既然放療能夠控制腫瘤,是不是就不需要其他治療了

當然不是,就因為質子治療過於精確,且難免被照射到的腫瘤也有殺不死的情況。一部分腫瘤確實可以僅通過質子放療達到很好的控制效果。還有一些腫瘤如果早期有細胞跑到人體其他地方定植,但是還檢查不出來(我們臨床叫「微轉移」)的情況,這些殘黨餘孽就需要配合其他治療進行進一步的殺滅,以達到更好的控制效果。

所以有些腫瘤根據患者腫瘤類型及分期等情況還是需要聯合其他治療如化療、靶向治療、免疫治療等治療手段。

質子治療就是一個字,貴! 有報道說上海質子重離子醫院的一個療程治療費用為 27.8 萬元人民幣,美國的質子治療費用為 11 萬 ~14 萬美元(70 萬 ~90 萬人民幣),在日本和歐洲稍便宜。

質子治療相比普通放療貴很多,原因主要來源於建設成本。安裝質子及重離子射線的巨大加速器及其他傳送發射裝置動輒需要 10 多億的成本,還不包括中心基建及後期維護成本。未來更多質子中心建立后,建設成本可能會下降,治療費用可能會降低,另外就是等待未來醫療保險改革了。

質子治療相對效果好,但非常貴,因此它的性價比存在爭議。 很多人做過經濟學效益分析,比如瑞典有報道,同樣是治療兒童髓母細胞瘤,質子治療初期費用是普通放療的 2.5 倍(10217.9 歐元vs 4239.1 歐元),但是後期用於治療、放療相關後遺症費用中,普通放療是質子治療的 8 倍(4231.8 歐元 vs 33857.1 歐元),最終總費用普通放療是質子治療的 2 倍以上,所以性價比這件事還是見仁見智吧(不要問我為什麼瑞典質子費用這麼低,才 10 萬人民幣都不到,我只能猜瑞典福利好) 。

哪些腫瘤適合質子治療

身體各部位很多腫瘤都可以考慮用質子治療,但必須是局限性的腫瘤,即沒有發生擴散、轉移的腫瘤,然後是毗鄰重要臟器和組織部位的腫瘤。

質子治療適合那些因年紀大、身體弱,或由於合併疾病,或腫瘤位置靠近重要臟器(比如頭頸部癌症、腹膜后癌症)等手術困難的患者。

質子治療也很適合兒童中樞神經系統腫瘤的治療,尤其是無法手術切除的中樞神經系統的腫瘤。兒童中樞神經系統照射對正常神經會造成輻射傷害,引起的近期及遠期毒副作用確實不容小覷,這可能是質子治療值得期待的顯著優勢,不少人認為質子治療從兒童放射治療倫理上更易被人接受。

什麼腫瘤不適合質子治療

質子治療主要針對局限性病變,並非適合所有腫瘤患者。目前上海質子重離子醫院暫不適合收治的疾病舉例 :

• 晚期腫瘤患者(多發轉移、腫瘤終末期患者等);

• 血液系統腫瘤(白血病、多發性骨髓瘤等);

• 同一部位腫瘤已接受過 2 次及以上放射治療的患者 ;

• 已進行放射性粒子植入治療的患者 ;

• 目前空腔臟器腫瘤(食管癌、胃癌、結 / 直腸癌等)暫不進行質子重離子治療 ;

• 無法較長時間保持俯卧或仰卧等體位的患者 ;

• 14 歲以下兒童腫瘤患者(兒童癌症很多適合質子治療,但目前上海還暫不接收,主要因為兒童患者的質子放療涉及的計劃以及麻醉更加複雜,國內暫無經驗,如果兒童患者有這個需求,目前只能求助於海外)。

綜上所述,質子治療並非「治癌神器」,而是一種放療技術的革新和進步,確實對一些腫瘤患者的治療具有比較好的效果,能夠降低副作用,但是否適合質子治療需要結合患者個人的情況,由專業人士提供建議。

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本名李治中,清華大學生物系大學部,美國杜克大學癌症生物學博士,癌症新葯資深研究員。愛好科普、科研和公益事業。著有《癌症•真相:醫生也在讀》榮獲央視「2015好書」、第十一屆文津圖書獎、第八屆吳大猷科學普及著作獎、第四屆科普作家協會優秀科普作品獎、科技部2016年全國優秀科普作品獎。個人微信公眾號「鳳梨因子」。

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