硬膜外血腫和硬膜下血腫的CT鑒別

1、硬膜和顱板結合及其緊密，分離及其困難，在顱縫結合處尤其密切，不能分開，所以硬膜外的血腫必定是動脈出血，多是腦膜中動脈的分支，因為只有動脈破裂才能有足夠的壓力分離硬膜和顱板。那麼也只有顱板骨折才能造成動脈管壁的撕裂，所以A、硬膜外血腫幾乎都伴有骨折。B、如果骨折不跨越顱縫，那麼血腫肯定不跨越顱縫。C、梭型。D、急性時都是高密度。

2、硬膜下的血腫，多來源於橋靜脈的出血。靜脈的壓力低，出血量可以多，可以少，可以慢性，由於位於硬膜下，所以跨越顱縫很常見，尤其是老年人的慢性出血。密度可以高，可以低，可以由於反覆發作，高低不均，可以有液-液平。新月形多見，尤其慢性出血，多數沒有外傷史，即使外傷，也多是先出血壓迫造成自己摔倒；急性的外傷少量出血時，可以局部呈梭型，但是吸收很快，而硬膜外很難自行吸收。

3、如果骨折同時撕裂了硬膜，當然可以出現硬膜外、硬膜下同時出現血腫的，但此時必定有骨折。

慢性硬膜下血腫CT圖片

硬膜外出血CT圖片

硬膜下血腫：呈新月形. 急性硬膜下血腫在腦表面呈新月形或半月形高密度區。而慢性硬膜下血腫在顱骨內板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位、腦室受壓。

硬膜外血腫CT：呈梭形.硬膜外血腫是位於顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發於幕上半球凸面，約佔外傷性顱內血腫30%，其中大部分屬於急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關係，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位於骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。

硬膜外血腫主要以急性發生為主，佔86%左右，有時併發其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發生在受力點及其附近，因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫佔3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。出血積聚於硬膜與顱骨內板分離處，並隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。

硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關。發展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數小時內引起腦疝，威脅病人生命。若出血源於靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。

常見於青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特徵看，仍有一定規律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。

由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：

⑴原發性腦損傷較輕，傷后無原發昏迷，至顱內血腫形成后，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。

⑵原發性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即具有「中間清醒期」的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。

⑶原發性腦損傷嚴重，傷后持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦幹損傷所掩蓋，較易誤診。

CT表現：硬腦膜外血腫絕大多數（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或 硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），並與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見佔位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無癥狀，以後發生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助於等密度硬膜外血腫的診斷。

MRI表現：血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由於血腫佔位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外佔位病變徵象，得出較明確診斷。

硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折后板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現為範圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。

急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，多發生在著力點的對沖部位。慢性硬膜下血腫絕大多數有輕微頭外傷史，尤以老年人額前或枕部著力。小兒慢性硬膜下血腫雙側居多，常因產傷引起。

1.急性硬膜下血腫

臨床癥狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內壓增高癥狀出現較早，腦疝癥狀出現較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見。

2.慢性硬膜下血腫

病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內壓增高癥狀常於傷后1～3個月後出現如頭痛、視物模糊、一側肢體無力等。精神智力癥狀表現為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現為輕偏癱、失語等。

3.檢查

1）.X線平片檢查

部分急性硬膜下血腫病人伴有顱骨骨折，慢性硬膜下病人可顯示腦回壓跡、蝶鞍擴大和骨質吸收。

2）.頭部CT掃描

急性硬膜下血腫在腦表面呈新月形或半月形高密度區。而慢性硬膜下血腫在顱骨內板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位、腦室受壓。

3）.頭部MRI掃描

亞急性或慢性硬膜下血腫MRI的T1和T2均表現為高信號。

急性硬膜下血腫根據外傷史、顱高壓增高情況、伴有局灶體征，結合頭顱CT掃描即可明確診斷。慢性硬膜下血腫多發於老年人及小兒。一般在傷后3周至數月出現慢性顱內壓增高癥狀，多數經頭顱CT掃描即可明確。

1.急性硬膜下血腫

出血量較少，無進行性意識惡化，血腫厚度<10mm，中線移位<5mm的急性硬膜下血腫，可暫行非手術治療。手術治療採用骨瓣開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓術。

2.慢性硬膜下血腫

首選顱骨鑽孔沖洗閉式引流術。對於血腫囊壁肥厚伴鈣化須行骨瓣開顱清除血腫術。

小結

硬膜外血腫首先是要有外傷史，有骨折，傷及頭部，顳部、頂部，左右頂前面較多。血腫是比較局限，有梭形，半圓形。對大腦壓迫較輕。不是那麼太嚴重，所以有清醒的時候，即有特徵的「昏迷-清醒-再昏迷」。

硬膜下血腫，不一定要有外傷史，老人可有慢性的，面積大，廣泛，佔位較重。

形狀是新月形，鐮刀形，就是一小片的感覺，多出來的一小片。

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