急性前壁心肌梗死合併酒精戒斷綜合征一例

特殊急性前壁心肌梗死一例！

來源｜醫學界心血管頻道

本期《OCC介入病例討論》，由常州市第四人民醫院心內科主任徐正平教授分享一例特殊的急性前壁心肌梗死病例，並有上海第六醫院魏盟主任，上海仁濟醫院何奔主任，上海第六醫院陸志剛教授和大家一起探討心梗介入治療的相關問題。

急性前壁心肌梗死一例

病史：

患者71歲，男性，因「胸悶三天，加重三小時」於2016-09-06 14:20入院。入院前三天出現無明顯誘因下出現胸悶，持續3-5分鐘，休息可自行緩解，每日發作2-3次，並未就診。

入院前三小時無明顯誘因下再次出現胸悶，程度較前加重，持續不能緩解，遂至急診，查心電圖示竇性心律、V1-V4 ST段抬高、異常Q波，hs-TNI 39.3 pg/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，予以替格瑞洛、阿司匹林負荷后擬行急診PCI。

既往史：患者否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病史。

個人史：吸煙史40餘年，每日40支，飲酒40年，每日750 ml白酒。

家族史：無特殊。

入院查體：

體溫：36.4℃，脈搏：70次/分；呼吸：18次/分，血壓：105/70 mmHg；雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量濕性羅音。心濁音界未見異常，心率70次/分，律齊，心音未聞及異常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。

（急診）

入院診斷：

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，killipⅡ級

CAG

2.SYNTAX評分43.5分，是進行CABG？PCI？還是其它？

患者家屬協商后決定不考慮搭橋手術，要求介入或保守治療。

結合心電圖考慮前降支為罪犯血管，反覆嘗試RUNTHROUGH導絲不能通過前降支閉塞病變，且出現血壓低至70/50 mmHg，心率慢至45次/分，給予多巴胺、阿托品、去甲腎上腺素后血壓恢復至120/80 mmHg，心率110次/分，冠脈內注入rtPA 5 mg，另45 mg靜注微泵，靜注欣維寧10 ml，另予11 ml/h靜脈泵入，返回CCU。

（溶栓1h）

（溶栓2h）溶栓2h后ST段回落大於50%，考慮溶栓成功

術后：阿司匹林100 mg qN，替格瑞洛 90 mg q12h，阿托伐他汀 20 mg qN，依諾肝素 0.4 ml q12h，重組人腦利鈉肽（新活素）1.5 ug/kg i.v.負荷，0.0075 ug/kg/min i.v.持續泵入四日，多巴胺、去甲腎靜脈泵入維持三天。

心肌標誌物演變

09-08（入院第二日）凌晨01:00左右，患者出現精神煩躁，胡言亂語，答非所問，並自行下床，拔除監護及注射針頭，予以地西泮及氯丙嗪鎮靜無明顯改善，后予右美托咪定靜注微泵后緩解。

予苯二氮卓類藥物治療，患者仍時有煩躁，依從性差，拒絕心超、頭顱CT等檢查，拒絕複查心電圖。6日後（09-12）患者及家屬要求出院。

討 論

下面我們一起來看看來自「東方會介入論壇病例討論群」的各位大咖對這個病例的深入探討吧。

上海市第六醫院 陸志剛教授：非常感謝徐主任提供這樣一個精彩的病例。這是一個典型的急性前壁心肌梗死的病例，發病3小時後到醫院就診，結合心電圖，前壁的st段抬高，所以這個病例的診療要點就是儘快進行再灌注治療。通過造影我們可以看到，前降支中段完全閉塞，這是罪犯病變。應該儘快將前降支打通。在手術過程中，runthrough導絲沒有通過病變，出現了血壓不穩、心率不齊，術者在穩定血液動力學的同時，選擇了冠脈溶栓的治療策略。對於這一處理方式可能會有些不同的看法。在我看來，可能會去選擇其它的導絲或其它的方法進行開通前降支。在沒有手術直接開通前降支的前提下，同時又出現了血液動力學不穩，可以考慮儘早植入IABP。

上海仁濟醫院 何奔教授：該患者梗死相關動脈顯然是LAD，而急診介入時無法把鋼絲通過病變，這是比較少見的情況。也從另一角度說明，急診PCI不是小事，全部交給值班的年輕醫生這件事情值得反思。IABP有指證什麼時候植入不是關鍵，關鍵是前降支沒有打開。

如何確定患者精神癥狀的原因？神經科的診斷依據？鑒別要點？

上海市第六醫院 陸志剛教授：患者第二天出現了精神煩躁癥狀，結合他的既往史，有長期大量飲酒史（每日750ml白酒），我們是否考慮有酒精戒斷癥狀的可能？

佛山市南海醫院 薛世榮教授：如果有長期大量飲酒史，應首先考慮是酒精戒斷癥狀。且癥狀上比較符合。

常州市第四人民醫院 徐正平教授：患者既往有類似發作史，飲酒後緩解，當然需要排除腦血管疾病。長期酗酒也是冠心病的一大危險因素，我們一直強調戒煙，但對戒酒強調少，心內科醫生在這方面經驗亦較少，以至於對患者早期出現的幻覺、煩躁等缺少警覺，一旦出現上述癥狀對合併急性心肌梗死患者非常不利。治療上可以使用右米托米定，再結合苯二氮䓬類藥物控制。但是這類患者一般依從性差，除非有家屬的嚴密監管，否則長期的雙抗很難堅持，所以對這樣的患者要做到早期識別，充分與家屬溝通，得到患者家屬支持，才會有美好的效果。

上海仁濟醫院 何奔教授：本病例診斷為酒精戒斷綜合征。但是外因是通過內因起作用的，因此，要從辯證的角度看問題，診斷只不過是一個過程，治療才是核心。很多人有幽閉恐懼症，也許更容易出現監護室綜合征。所以，精神疾病的診斷，往往需要比較「軟」。

術中導絲不能通過前降支閉塞的原因是什麼呢？是因為指引導管的支撐力不夠嗎？術中有沒有使用球囊支撐，再用導絲通過閉塞段呢？

上海市第六醫院 陸志剛教授：術中導絲沒通過閉塞支的原因，可能是病變原來就存在高度狹窄，斑塊結構複雜。可能需要xt或xtr等頭端更細的導絲，有可能會通過病變區域。

總 結

綜合上述討論，兩位教授對此次病例討論，做出如下總結：

上海市第六醫院 魏盟教授：罪犯血管確定了，卻不能開通血管，很遺憾。此時一是接受現實，二是找高手如轉院或請專家，三是使用Ⅲa抑製劑或（和）冠脈內溶栓，如血管很重要還可以考慮搭橋。

常州市第四人民醫院 徐正平教授：感謝各位專家的指導。患者精神狀態為酒精戒斷綜合征，由精神科醫生會診得出。這個患者難點就在血運重建困難，造影提示右冠嚴重鈣化慢性閉塞，迴旋細小，前降支近段鈣化閉塞，結合心電圖罪犯血管為前降，且急性心梗病人心梗后血壓明顯偏低，患者煩躁，不太配合植入IABP，當時考慮無論那種方法，開通血管tim血流最重要，所以決定用微導管送入前降近段進行冠脈融栓病情緩解穩定，但後來發生精神進一步加重，家屬亦心冷，自動回家。三月前隨訪，在藥物控制下病情尚穩定，但不願意再做血運重建治療。