黃金時刻——兒童被咬傷和蟄傷后（二）

咬傷和蜇傷是兒童時期常見損傷，致傷害來源包括人、貓、狗、昆蟲和野生或海洋生物。早期處理能減少嚴重、有時是危及生命的併發症。

昆蟲蜇傷

(一)重要的致蟄傷昆蟲

1.膜翅目

2.蜜蜂

3.小黃蜂

4.胡峰

5.大黃蜂

6.無翅火蟻

(二)蜇傷的反應

1.局部反應

(1)正常局部反應:①腫脹直徑＜2in(2in＝2.54cm,譯者注)；②持續時間＜24h。

(2)過強的局部反應:①腫脹直徑＞2in；②持續1～7d。

2.多次蜇傷的中毒反應大量昆蟲毒液同時進入體內可導致中樞神經系統癥狀(如頭痛、暈厥、抽搐)或胃腸道癥狀(如噁心、嘔吐、腹瀉)。

3.遲發反應(血清病)

(1)非常少見。

(2)癥狀:蕁麻疹樣皮疹、發熱、關節痛、淋巴結腫大、乏力，通常發生在蜇傷后7～10d.

4.單獨的皮膚反應蕁麻疹、麻疹樣皮疹、紅斑、瘙癢。

(三)危及生命的過敏反應

1.表現

(1)即刻的全身反應。

(2)皮膚表現:紅斑、瘙癢、血管性水腫、麻疹樣皮疹。

(3)呼吸系統表現:聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、喉和胸部緊縮感、喘息、呼吸急促。

(4)心血管系統表現:暈厥、心悸、低血壓、心動過速、心動過緩。

(5)呼吸、心搏驟停。

2.過敏反應的危險因素

(1)既往有過敏症(但50％發病患者沒有既往過敏史)。

(2)兒童大於成年人。

(3)男性大於女性。

(四)過敏反應的治療

1.吸純氧和保持氣道通暢。

2.腎上腺素(1∶1000)皮下注射:0.01mg(ml)/kg，每20～30分鐘1次，成年人最大量0.5mg(0.5ml)。

3.擴容糾正低血壓。

4.應用抗組胺藥物如苯海拉明1mg/kg靜脈或肌內注射，最大量50mg。

5.腎上腺素霧化吸入對於急性上氣道梗阻有效。

6.如果癥狀持續20min以上，給予甲潑尼龍2mg/kg靜脈注射1次，最大量80mg。隨後給予潑尼松2mg/(kg·d)，療程1～2d。

(五)蜇傷后急救處理

1.過敏反應時腎上腺素緊急自我治療

(1)劑量:＜30kg,0.15mg。

(2)劑量:＞30kg,0.3mg。

2.水平方向刮掉螫針

(1)避免擠壓蟄針囊部。

(2)這會使得更多的毒液進入體內。

3.冰敷

4.用對乙醯氨基酚止痛，用抗組胺藥物止癢

蛇咬傷

(一)來源

1.美國大部分蛇咬傷由毒蛇(響尾蛇、水棲蝮蛇、銅頭蝮蛇)造成。

2.極少數咬傷由珊瑚蛇造成。

3.除緬因州、夏威夷和阿拉斯加，其他各州均有毒蛇。

(二)兒童風險

1.與成年人相比，兒童死亡和嚴重損傷風險高。

2.因為劑量取決於蛇毒負荷，而不是兒童體重，所以按每千克體重計算，兒童通常需要更多的抗蛇毒血清。

(三)癥狀

1.可以是輕微、中度或嚴重。

2.可以是局部或全身癥狀。

3.毒液可造成咬傷部位組織壞死、低血壓、休克、出血、凝血異常、腎衰竭和呼吸窘迫。

(四)現場急救措施

1.首先考慮快速送往急診科，很少有咬傷6h 內死亡(17％)。

2.使患者鎮靜。

3.肢體制動，最好用強力繃帶加壓包紮並且用夾板或其他可找到的有效替代物固定。

(1)如果可能，整個患側肢體的近心端、遠心端及傷口均用繃帶包紮。

(2)包紮鬆緊度以能阻止淋巴和淺表靜脈迴流而保持有效動脈和深部靜脈血流為宜(壓力大約20mmHg)。

(3)如果病人就診時繃帶包紮合理，突然解開可能導致全身毒素吸收。

4.以下是無效或危險的處理方法。① 十字形切開咬傷點；②吸傷口(用嘴吸是不明智的)；③止血帶；④電療；⑤冷凍療法。

(五)早期治療

1.密切關注氣道、呼吸和循環。

2.在毒液蜇入4h之內靜脈注射抗蛇毒血清是關鍵。

(1)響尾蛇科多價免疫Fab(綿羊)抗蛇毒血清，因其低過敏風險而優先選擇。

①用4種響尾蛇毒液免疫綿羊而提取的Fab片段。

②有效針對全北美洲的響尾蛇、銅頭蝮蛇和水棲蝮蛇。

③劑量取決於毒液負荷(癥狀和體征),而不是兒童的年齡和體重。

④CroFab初始劑量為4～6瓶，在蛇咬6h內應用。每小時重複直到癥狀控制。然後每6小時給3次，每次3瓶。

⑤不建議皮試。

(2)多價(蝮蛇)抗蛇毒血清(響尾蛇科)因廠家不再供應，也不再使用。

(3)眼鏡蛇類抗蛇毒血清(珊瑚蛇)也無貨源，請查閱毒物控制中心的處理指南。

3.不再推薦抗蛇毒血清皮試——結果通常不可靠，而且延遲了抗蛇毒血清治療時間。

4.應用抗蛇毒血清必須心肺監護，同時準備好腎上腺素和其他復甦藥物。

5.如果有指征，應用破傷風類毒素。

6.有嚴重局部組織損傷者應用廣譜抗生素。

海洋生物蜇刺傷

海洋生物蜇刺傷越來越多。認識海洋生物蜇刺所致的皮損特點很重要，這樣才能與昆蟲叮咬、水痘、病毒疹或者其他原因所致蕁麻疹相鑒別。有時可出現高熱。在水生環境中，對免疫功能不全的人來說，微小的撕裂和擦傷也是災難性的。

(一)無脊椎動物

1.腔腸動物毒液蜇入

(1)僧帽水母

(2)火珊瑚

(3)海黃蜂

(4)刺水母

(5)海葵

(6)海蜇

(7)海虱

2.癥狀

(1)輕度

①局部反應:灼燒感、瘙癢、感覺異常、搏動樣放射性疼痛、紅-棕-紫顏色改變(觸鬚印)、局部水腫、紅斑、風團、水皰。

②繼發反應:局部壞死、脫屑、感染。

③消褪:皮損通常在1～2周消褪；色素沉著，1～2個月；可能遺留永久性瘢痕；瘢痕疙瘩，脂肪萎縮；血管痙攣。

(2)中至重度

①可能會有過敏反應。

②噁心、嘔吐、腹瀉。

③腹部僵硬、瀰漫性肌痛、抽筋、肌肉痙攣。

④結膜炎、球結膜水腫、角膜擦傷。

⑤意識喪失。

3.治療

(1)除去泳衣，因為帶刺器官(刺絲囊)可以掛在衣服里(如海虱)。

(2)使用5％醋酸(醋)使刺絲囊失活。

(3)水平刮除刺絲囊。

(4)局部治療包括苯海拉明乳膏、氫化可的松乳膏和利多卡因。

(5)預防破傷風。

(6)不要使用自來水、熱水、止血帶，不要預防性使用抗生素，不要用醋沖洗眼睛。

(7)淡水沖淋可以使癥狀惡化。

4.海膽、海綿、海星

(1)癥狀

①刺傷立即引起疼痛和灼燒感。

②多次刺傷可導致感覺異常、噁心、嘔吐和肌肉麻痹。

③留在體內的刺可能導致肉芽腫性結節。

④罕見過敏反應。

⑤海綿和海參通常與瘙癢性皮炎和燒灼感、水腫有關，有時可能與水皰相關。

(2)治療

①海參、海綿:用5％醋酸、木瓜蛋白酶或40％～70％異丙醇塗抹皮膚解毒。

②海綿和鋼毛蟲的刺可以通過膠布黏附除去。

③將海膽或海星刺傷的傷口泡入熱水(113℉)(113℉相當於45℃，譯者注)。將刺輕柔地去除。不要把刺弄碎。考慮軟組織X線照相。

④細緻的傷口護理。

⑤嚴重瘙癢時口服苯海拉明。

⑥局部用藥:糖皮質激素乳膏、爐甘石洗劑。

⑦對深部傷口預防性應用抗生素,必須覆蓋葡萄球菌、鏈球菌,特別是弧菌屬某種(比如環丙沙星、亞胺培南、西司他丁、三代頭孢菌素、復方磺胺甲唑)。

(二)脊椎動物(獅子魚、蠍子魚、石魚、鯰魚、赤魟)

1.癥狀

(1)立即劇烈疼痛。

(2)水腫。

(3)全身癥狀可能包括虛弱、噁心、嘔吐、腹瀉、眩暈、心動過速。

2.治療

(1)立即用水沖洗以除去毒液。

(2)將受傷部位置於熱水(113℉)中以滅活毒液蛋白。

(3)如果沒有熱水，予冰敷，最長30min。

(4)直接在傷口及周圍注射1％利多卡因止痛。

(5)行傷口X線照相以了解有無刺或蟄針(不透X線)存留。

(6)探查傷口以除去所有的殘留倒刺。

(7)細緻的傷口護理。

(8)止痛。

(9)保持傷口開放。

(10)胸腹部穿透傷必須立即進行外科評估。

(11)預防破傷風。

(12)如果傷口超過6h，給予抗感染治療。

本文由小編摘編自申昆玲主譯《黃金時刻——兒科高級生命支持》中文翻譯版一書，內容略有改動。

《黃金時刻——兒科高級生命支持》本書原著由約翰·霍普金斯醫院等國際知名大型醫院的51位專家聯合編寫，從第1版開始歷，經近20年的修訂，由首都醫科大學附屬北京兒童醫院等單位的，40餘位專家精心翻譯。全書分為33章，以條目的形式簡明闡述了兒科急症的初始評估、氣道管理、心肺復甦和呼吸衰竭、急性哮喘、休克、心血管急症、電解質和代謝紊亂、急性腎衰竭、骨折等各種內外科急症的臨床表現、診斷、急救方法、預防，並介紹了新生兒急症、危重症和創傷患兒的轉運。本書條目清晰，圖文並茂，令讀者一目了然，便於將書本知識應用於臨床救治，是各級兒科醫師、全科醫師、急診科醫師的理想參考書。

科學出版社賽醫學（sci_med）