羅成華：腹膜后腫瘤的手術治療策略與新趨勢

作者：羅成華，苗成利

根據Burkill等的定義，腹膜后間隙前界為腹腔，后界為腹後壁，上界為第2肋及對應椎體，下界為骶骨表面及髂嵴所圍成的區域，外側界為腰方肌外側緣，發生在此間隙的腫瘤為腹膜后腫瘤(腹膜后器官源性腫瘤除外)，絕大多數為肉瘤，佔全身軟組織肉瘤的5％。

圖片來自網路：腹膜后間隙概念

據此推算，腹膜后肉瘤每年新發病約6000餘例。不同於人體多數器官及部位腫瘤的是，腹膜后肉瘤早期發現困難，手術時體積大，平均l5—20 cm，累及臟器多，手術后局部複發率高，且收治單位及醫生散亂，故很有必要提高外科醫生對這類腫瘤外科治療策略的認識和理解。為此筆者總結了腹膜后腫瘤的特點及其治療策略。

腹膜后肉瘤包含組織學類型複雜、生物學行為各異的數十種肉瘤，以脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤最常見，佔2／3。深入認識各型肉瘤的臨床病理學特徵，對判斷手術療效，安排其綜合治療方案非常重要。腹膜后間隙是一個對多數外科醫生來說相對陌生的區域，腹膜后肉瘤施術者術前必須對這個區域的解剖有充分的掌握，才能在手術時心中有數，儘可能減少失血，避免對鄰近臟器的副損傷，提高腫瘤切除的徹底性。

圖片來自網路：腹膜后間隙區域

此外，從事腹膜后腫瘤手術者，必須具備腹盆部外科多器官切除重建技術。對腹膜后腫瘤，為了實現R0切除，聯合臟器切除是非常普遍的現象，手術者如能同時具備胃腸道切除吻合、輸尿管切除吻合、大血管切除重建，以及腎、子宮、肝膽胰等臟器部分切除技術，則在腹膜后肉瘤手術中就可得心應手。臨床上，我們經常見到很多醫生在手術后，於大血管旁遺留一塊腹膜后腫瘤組織。

以CT和MRI檢查為主要手段的影像學評估，不僅僅可直接診斷腹膜后肉瘤、畸胎瘤等腹膜后腫瘤，如對分化好的脂肪肉瘤的確診率可達100％，更重要的是，分析影像學資料有助於制定、完善手術方案。CT和MRI檢查可明確腫瘤對周圍器官、血管、神經及骨骼肌肉的粘連、侵犯和(或)包裹，還可明確腫瘤是否侵犯到膈肌上方、腹股溝管，或穿越閉孔、坐骨大孔或椎間孔，所有這些情況都要與腫瘤關聯之，與器官結構的可切除性相結合，術前有明確預判，制定詳細的手術方案，儘可能實現腹膜后腫瘤聯合臟器切除，以達到RO切除的效果。當然，腫瘤侵犯血管是大多數外科醫生無法完成R0切除的原因。M 檢查對判斷腹膜后腫瘤是否累及神經方面有優勢。

腹膜后腫瘤遠處轉移並不多見，常發生在病程後期，腫瘤分期目前沿用四肢軟組織肉瘤分期系統。全身系統的影像學檢查，是判斷腹膜后腫瘤手術適應證的重要依據。

手術是目前國際上治療腹膜后肉瘤的根本手段，化療對多數肉瘤效果甚微，雖有一些回顧性研究，且國外指南推薦術前放療，但其確切療效缺乏前瞻性研究證據。

關於腹膜后腫瘤的手術人路，需始終牢記側方人路的原則，如視腫瘤位置，從左結腸旁溝、右結腸旁溝、肝右側、脾左側等人路，暴露、分離、切除腫瘤。良好暴露是順利切除腹膜后腫瘤之關鍵，切口可以是大「十」字、「T」字形，甚至可取腹部、骶部聯合切口。

關於腹膜后腫瘤，需重視腫瘤的完全切除，腫瘤侵犯此領域大血管是完全切除的最大障礙，聯合臟器切除，包括聯合血管切除重建是完成腫瘤全切除的最佳手段。術前有很多醫院、很多醫生對該類腫瘤缺乏充分評估，術中又缺乏足夠的解剖學知識與臟器切除重建技術，導致腫瘤不完全切除率很高，很多腹膜后腫瘤在手術后短期內又「複發」，這實質上是術中殘存腫瘤又迅速長大造成的。國際上關於聯合臟器切除即問室切除，以及腹膜后腫瘤的擴大切除是否有明確獲益，尚缺乏前瞻性研究及專家共識，但肉眼腫瘤殘留(R2)者的預后較差。術前評估認為無法R0或R1切除者，應放棄姑息手術，應將患者轉診至腹膜后腫瘤專科治療。筆者相信，腹膜后腫瘤診療領域的發展會迎來春天。關於複發腹膜后腫瘤的治療，原則上，只要技術能達到，均應積極手術治療。手術難點之一為分離腹腔粘連，尤其對腹膜后脂肪肉瘤分離困難，因其極易與腸管間緊密粘連而無間隙。分離粘連必然會導致腸管漿肌層或全層損傷，從而導致腹腔感染和腸瘺的發生率高。這種情況下，要求腹膜后腫瘤外科醫生耐心操作，關腹前檢查腸管不少於3遍，必要時使用全小腸支撐管，避免術后再發生粘連梗阻，繼發腸瘺。複發與否本身不是腹膜后腫瘤的預后因素。

迄今(至2016年1月)最大的三組數據來自紐約MSKCC、米蘭INT及法國多中心肉瘤組，其綜合結果為：患者就診的中位年齡為55—60歲，腫瘤最大直徑為15～20 cm，20％為中高度惡性；腫瘤肉眼全切除率為75％ ～90％，鄰近臟器聯合切除率為58％ 一91％，5年總生存率為59％ ～66％，局部複發率為31％ 一46％，遠處轉移率為21％ ～24％。希望不遠的將來，有的數據向國際同行發布。希望不遠的將來，有的數據向國際同行發布。

如前所述，已有腹膜后腫瘤專科，腹膜后腫瘤行業委員會已成立，並開展了腹膜后腫瘤專業培訓和學術交流活動。筆者所在醫療團隊建立了第一個人類腹膜后脂肪肉瘤eQTL資料庫，篩選出了腹膜后脂肪肉瘤相關候選基因和基因調控途徑。另一項研究通過動物模型與人體研究，發現左腎靜脈阻斷前後的壓力差可預測左腎側支循環狀況，並幫助找到、切除腹膜后腫瘤侵犯的下腔靜脈及左腎靜脈，同時建立了左腎靜脈免重建的安全值範圍。

當前，腹膜后腫瘤患者多分散在腹部相關外科診治，包括泌尿外科、胃腸外科、結直腸外科、肝膽外科、血管外科、婦科、腫瘤外科等均有診治腹膜后腫瘤的報道。國際上，成立專業腹膜后腫瘤專科化團隊的呼聲愈來愈高。

Gutierrez等分析了4205例腹膜后腫瘤患者的臨床資料，發現巨大的、惡性程度高的腫瘤均只有在患者規模大的腹膜后腫瘤專科接受手術治療，才能獲得更低的併發症發生率、死亡率、複發率，以及更高的總生存率。限制這些患者在少數專科化的、多學科專家團隊且經驗豐富的中心進行治療，不僅有利於對患者的優質處理，更有利於腹膜后腫瘤領域的人才訓練與學術研究。北京大學國際醫院率先在成立了第一個腹膜后腫瘤外科，並率先牽頭成立了北京醫師協會腹膜后腫瘤專家委員會，同時籌備成立了醫師協會外科分會腹膜后外科醫師委員會，開展的關於腹膜后腫瘤專科的兩項研究成果均發表在權威雜誌「Scientific Report」上，這標誌著腹膜后腫瘤研究已躋身國際領先水平。

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