20+種導致ST段抬高的疾病

導讀：

提到ST段抬高，我們會首先想到急性心肌梗死的特徵性心電圖改變——ST段弓背向上型抬高。臨床上，除了急性心肌梗死還有很多心血管疾病甚至其他系統疾病也可能導致ST段抬高。小編總結了20餘種可能導致ST段抬高的疾病及其心電圖特徵。

一、首先，記住單詞「ELEVATION」

Steven Lome用一個單詞ELEVATION([ˌɛləˈveʃən] 高度，海拔)概括了10餘種心電圖可見ST段抬高的疾病。

E——Electrolyte abnormalities

【電解質異常】

高鉀血症

：右胸導聯、aVR導聯ST段抬高，多為下斜型;其它心電圖特徵包括寬大QRS波、T波高尖呈帳篷狀、P波低平或消失。

圖1 第1-7列分別為高鉀血症、左束支傳導阻滯、左心室肥厚、Brugada綜合征、急性心包炎和急性前間壁心肌梗死(第6、7列)

L——Left bundle branch block（LBBB）

【左束支傳導阻滯】

左束支傳導阻滯

：V1-V3導聯ST段凹形抬高，S波或QS波越深ST段抬高程度越明顯;ST段方向與QRS主波相反，QRS時限大於0.12 s;T波高聳，ST-T改變持續存在。

圖2

E——An

【左心室室壁瘤】(小編註：為什麼是e不是a，Steven Lome是為了湊單詞嗎?)

室壁瘤

：室壁運動異常導致胸前導聯ST段抬高，振幅多<0.5mV;對應導聯ST段壓低，一個或多個胸導聯QRS波呈rsR』型。一般認為心肌梗死後ST段大於0.3mv超過半個月以上則提示室壁瘤形成。與急性期心肌梗死的區別主要是無動態演變。

V——Ventricular hypertrophy

【心室肥厚】

左心室肥厚

：可表現為V1-V3導聯ST段凹形抬高;V1-V3導聯S波越深，右胸導聯ST段抬高程度越明顯，可達0.5mV以上;V4-V6導聯ST段下降。

A——Arrhythmia diseas（Brugada syndrome，ventricular tachycardia）

【心律失常(Brugada綜合征，室性心動過速)】

Brugada綜合征

：右胸導聯ST段抬高，呈下斜型、馬鞍型或混合型抬高，一般局限於V1、V2導聯;ST段抬高起始於R或R'波頂部，並出現T波倒置;對應導聯無ST段壓低，伴或不伴有束支傳導阻滯，無動態演變過程，Q-T間期正常。

圖3 Brugada波的三種類型

致心律失常性右室心肌病

：右胸導聯ST段下斜型抬高，起點往往是R』頂端;半數患者右胸導聯T波倒置，胸前導聯T波倒置範圍與右心室增大程度呈正比。

T——Takotsubo/Treatment（iatrogenic pericarditis）

【Takotsubo心肌病/治療(醫源性心包炎)】

Takotsubo心肌病

：心電圖表現為ST段抬高，典型為胸前導聯ST段抬高，部分病例下壁或側壁導聯也可出現ST段抬高;可有T波異常，多為T波倒置;還可出現病理性Q波。

圖4

急性心包炎

：ST段瀰漫性弓背向下抬高(一般不超過5mm)，aVR導聯ST段壓低;II導聯中的ST段抬高幅度高於III導聯，III、aVL導聯ST段均有抬高;可見PR段壓低，T波普遍倒置或低平，QRS波低電壓，無異常Q波，無動態演變，常伴竇性心動過速。

圖5

急性心肌炎

：也可導致瀰漫性ST段抬高。

I——Injury（myocardial infarction or cardiac contusion）

【損傷(心梗或心臟挫傷)】

急性心肌梗死

：ST段常呈弓背向上抬高，與T波連續形成單向曲線;隨後，直立的T波開始倒置並逐漸加深，形成壞死性的Q波;損傷型的ST段抬高和缺血型T波倒置可並存。(特點：弓背向上、動態演變)

圖6 急性心梗超急性損傷期

圖7 前間壁心梗

心臟手術后心肌損傷

：可出現心包與心肌損傷引起的ST段抬高，持續一周左右ST段恢復正常。

圖8 心臟手術后心肌損傷

O——Osborne waves（hypothermia or hypocalcemia）

【Osborne波(低溫或低鈣血症)】(小編註：有文獻指出高鈣血症會出現ST段抬高)

低溫

：低溫時心電圖出現Osborne波，位於QRS波和ST段連接處，凸面與QRS波同向，持續一定時間，呈圓頂型或駝峰狀。Osborne波與心肌梗死ST段抬高的區別是，前者有低溫的病因，波形抬高主要在R波降支和ST段起始部，不出現異常Q波。(鏈接閱讀：心電圖提示哪種臨床情況?)

圖9

N——Non-atherosclerotic（vasospasm or Prinzmetal』s angina）

【非動脈粥樣硬化(血管痙攣或Prinzmetal心絞痛)】

變異型心絞痛

：亦稱為Prinzmetal心絞痛，冠脈痙攣導致心肌缺血、損傷，出現損傷區導聯ST段抬高0.2mV以上，最高可達1.5mV以上，大約半數患者對應導聯ST段下降;ST段抬高導聯的T波高聳，兩支對稱，波頂變尖，呈急性心內膜下心肌缺血的動態特徵;QRS時間延長至90-120ms，振幅增大;QT或QTc正常或縮短;可見缺血性QRS、ST、T或QT電交替。通常持續時間較短，若痙攣時間過長可導致心肌梗死。

圖10

二、不要忘記：其他導致ST段抬高的原因

1.正常ST段

：超過90%的健康年輕男性1個或多個胸前導聯的ST段抬高達3 mm(範圍1-3 mm)，在V2導聯更常見;S波越深，ST段抬高越明顯;這種抬高的ST段是凹形的，而急性心梗(接近60%的病例)的ST段抬高通常是凸型的;同時還會伴輕度的PR段壓低，這與心包炎的心電圖是有區別的。在男性中，ST段抬高的發生率隨著年齡增長而逐漸下降，在≥75歲的男性中有大約30%會有ST段抬高。而女性中有20%存在ST段抬高(至少1 mm)，且不受年齡影響。

圖11

2.正常變異

：V3-V5導聯ST段抬高呈拱形，T波倒置;多數正常變異QT間期較短。

圖12

3.早期復極

：胸前導聯的ST段抬高，凹面向上，V4導聯最明顯;II導聯的ST段抬高幅度大於III導聯，III導聯和aVL導聯的ST段方向一致;aVR導聯可有對應性ST段壓低;J點抬高有切跡(0.2mV左右，最高可達1.0mV以上)，T波直立高聳;PR段輕度壓低(心房組織早期復極)，但幅度小於心包炎;QRS振幅增高但時限變短，起始部緩慢，下降段快速。沒有動態改變。

圖13

圖14

4.心臟電復律

：心前區經胸腔直流電復律患者可出現短暫的ST段抬高。心電圖表現為ST段顯著升高，往往超過10mm，但僅僅持續1-2分鐘。

圖15 經胸電復律(↑所示為電復律)

5.肺栓塞

：心電圖特徵包括右胸導聯T波倒置;前間壁和下壁導聯ST段抬高伴T波倒置;S1Q3T3;完全性或不完全性右束支傳導阻滯;竇性心動過速等。

圖16

6.主動脈瓣關閉不全

：左室舒張負荷增重，V4-V6導聯出現窄Q波、R波增高、ST段輕度抬高、T波增高。

7.迷走神經張力增高

：ST段呈上斜型抬高，肢體導聯不超過0.2mV，胸導聯不超過0.25mV;T波振幅增高，前肢長，後肢短;基本心律較慢，多為竇緩;心率越慢，ST段抬高越明顯，心率增快時ST段抬高不明顯;多次複查心電圖，ST-T形態不變。

圖17

8.顱內出血（蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫）

：可出現瀰漫性ST段抬高。

9.心肌轉移性腫瘤

：可出現類似心肌梗死的ST段抬高。

10.氣胸

：心電圖可出現V1-V4導聯呈QS型，ST段輕度抬高或r波進展不良。

11.急性胰腺炎等急腹症

：可出現I、aVL及胸前導聯ST段抬高。

12.技術偽差

：心電圖機「線性響應」偽差可致弓背向上的ST段抬高，易發生於基線位置過低時，將基線調整到記錄紙中位時，ST段抬高的偽差消失。

此外，主動脈夾層、預激綜合征等疾病也可能出現ST段抬高。心電圖ST段抬高的疾病這麼多，我們需要仔細分析ST段抬高的形狀、幅度以及抬高的導聯，觀察心電圖動態變化，並結合患者的臨床特點和心肌酶學、超聲心動圖等輔助檢查做出診斷。