心源性暈厥的診斷

心源性暈厥

心源性暈厥是由於心輸出量突然減少，導致腦供血不足或缺乏，從而引起的暈厥，病情嚴重者可發生猝死。心源性暈厥中以嚴重心律失常的患者較多見，其病死率達18%~33%，明顯高於非心源性暈厥患者(0~12%)[1]。心源性暈厥多與體位無關，前驅癥狀較少，暈厥發作時可以表現為呼吸困難、口唇發紺、心律失常和心電圖異常等[2-3]。

及時準確的診斷對心源性暈厥的治療和預后具有重要意義。

心源性暈厥的病因[4]

心源性暈厥的常見原因為心律失常性暈厥以及心臟疾病有關的血流動力學性暈厥。

心律失常性暈厥

病態竇房結綜合征（包括慢快綜合征）；房室傳導阻滯；雙束支或三束支阻滯；室上性快速心律失常；室性快速心率失常；長Q-T綜合征；Brugada綜合征；嬰兒猝死綜合征；與起搏器有關的心律失常；藥物及代謝異常致心律失常作用。

心臟疾病

心臟瓣膜病變，如主動脈及主動脈瓣狹窄、肺動脈及肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、人工瓣膜功能障礙；急性心肌梗死和（或）心肌缺血；肥厚梗阻型心肌病；心房粘液瘤；急性主動脈夾層；急性心包填塞；急性肺栓塞和肺動脈高壓；致心律失常性右室心肌病（ARVC）；擴張型心肌病（DCM）；法洛四聯征及艾森曼格綜合征。

心源性暈厥的診斷方法[4]

1、病史和體格檢查

準確的病史採集和詳細的體格檢查，有助於心源性暈厥病因的診斷及制定有效的治療方案，多數暈厥原因通過仔細的病史採集和體格檢查就可以明確暈厥的原因。

暈厥可能是某些疾病的一種伴隨癥狀如主動脈狹窄、肺動脈及肺動脈瓣狹窄等，有心肌梗死病史伴有或者不伴有心力衰竭或先天性心臟病術后的患者暈厥往往提示存在惡性室性心律失常。

在詢問病史的同時，應該注意其發病的誘因，還需要詢問用藥史，尤其是注意患者近期有無服用抗心律失常的藥物，如ⅠA類或ⅠC類抗心律失常藥物。

安裝起搏器的患者應該詢問安裝的時間、安裝起搏器后的反應等等。體格檢查也十分重要，體檢可以發現患者是否存在器質性心臟病如心臟瓣膜病、急性或慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心臟病等。

2、心電圖檢查

心電圖（ECG）只能確定5%的暈厥病因。

心源性暈厥間歇期心電圖檢查大多數是正常的，如果出現異常（不包括非特異性ST-T改變），提示暈厥可能與心律失常有關。

可能與心律失常性暈厥有關的心電圖表現有：雙分支阻滯（左束支或右束支阻滯合併左前分支或右前分支阻滯）、室內傳導阻滯（大於0.12s）、莫氏Ⅰ型2度房室傳導阻滯、無癥狀的竇性心動過緩或竇房阻滯、預激綜合征、 Q-T間期延長、「V1~V3」ST段抬高伴右束支傳導阻滯、右胸導聯T波倒置、epsilon波和心室晚電位提示致心律失常性右室發育不全(ARVD)、Q波提示心肌梗死；安裝起搏器后心電圖出現以下表現：起搏功能障礙；‚感知功能障礙；ƒ起搏頻率奔放等。

心電圖異常是心源性暈厥和死亡率增加的獨立預測指標，因此需要重視。

3、超聲心動圖

超聲心動圖檢查可以篩選出潛在的心臟病變，如心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、冠狀動脈起源變異、二尖瓣脫垂、心肌梗死後節段性室壁運動異常、心肌澱粉樣變性、左室舒張功能及收縮功能低下等。超聲心動圖檢查為判斷暈厥的類型、嚴重程度及危險分層可以提供重要信息。

4、24小時動態心電圖（Holter）

對於心源性暈厥患者可採用Holter檢查。但記錄時患者往往缺乏癥狀，因此Holter監測很難記錄發作時的ECG，如果癥狀發作不頻繁，Holter監測對診斷意義不大，大約1%~2%。

5、介入性試驗

對於應用上述診斷手段尚不能確診，而又高度懷疑有器質性心臟病的暈厥患者，應考慮行介入性檢查，包括心導管術、冠狀動脈造影和心室造影等，以確定瓣膜性心臟病、心室腔內腫物、嚴重的冠心病和肥厚性心肌病引起的暈厥可能性；對於高度懷疑為惡性心律失常引起的暈厥應行心臟電生理檢查。

心電生理檢查對於提示嚴重心律失常能提供非常有用的信息，特別是當其他檢查都不能給出明確的結論的時候，心電檢查便顯示了其十分重要的地位。心電檢查的目的在於辨別暈厥的可能病因，並對將來事件的發生做出危險評估，以指導治療。

心源性暈厥引發猝死高危的識別[5]

下列心源性暈厥可能是引起猝死的高危因素：

1、快速性心律常合併有電介質的紊亂（低鉀、低鎂）者；

2、緩慢性心律失常（如：竇房結阻滯、頻發竇性停搏、雙結病變等）且老年、高齡患者；

3、急性瀰漫性心肌炎、急性廣發性前壁心肌梗死出現ST-T電交替者；

4、風心病二尖瓣狹窄房顫附壁血栓形成者；

5、心肌炎、心梗頻發室性早博出現Ront現象者；

6、肥厚型心肌病在情緒激動時，運動量中等情況下；

7、長QT延長綜合症在QT間期大於或等於0.58s，並出現U波雙向並切跡、波形大小不等者。應引起臨床醫護人員的高度重視，防止猝死。

心源性暈厥的治療[5]

心源性暈厥是一種多病因的臨床表現，因此對治療應針對不同的病因，不同的誘發因素綜合治療。

首先要明確暈厥是心源性還是非心源性的界限，然後通過各種檢查如心電圖、動態心電圖、心臟超聲多普勒等來確定不同的心律失常和心臟疾病等，同時也需要對心臟功能和心律失常的血流動力學影響進行評估，必要時做DSA以明確心源性暈厥的類型。

總之，心源性暈厥為一突發危症，即使同一類疾病，也存在較大的個體差異，因此，要在儘快明確病因后採取積極有效的個體治療和預防措施，提高搶救的成功率。

參考文獻：

[1] 劉文玲,胡大一,郭繼鴻,等.暈厥診斷與治療專家共識（2014年更新版）[J].中華內科學雜誌,2014,53(11):916-925.

[2] 鄭其岳,鄭伊穎,楊方權.心源性暈厥51例臨床分析[J].實用醫藥,2014,9(21):26-27.

[3] 顧向榮,邢鋼,倪利英.心源性暈厥者100例臨床分析[J].現代實用醫學,2014,26(8):950-952.

[4] 那開憲,余平.心源性暈厥的診斷與治療[J].醫刊,2009,44(2):9-10.

[5] 陳芳,吳秋霞,肖冬梅.心源性暈厥的臨床特點及研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2009,30(21):2728.