血糖控制好了為何還有併發症？

病例

張老師年逾六旬，5年前剛從學校退休不久就查出患有2型糖尿病。這些年來，他沒少學習糖尿病方面的知識，深知高血糖對身體的危害，自己在生活上很注意，堅持用藥從不馬虎，血糖控制得一直不錯，多次查空腹血糖都在7．0mmol／L以下。最近張老師到醫院檢查身體，卻被醫生告知患有冠心病。對此，他深感疑惑：本人血糖控制良好，怎麼還會出現併發症呢？

解讀

類似張老師這種情況並非罕見，但其中的原因比較複雜，分析起來，大致包括以下幾方面因素：

1．以血糖控制為中心，忽視對其他心血管危險因素的控制

糖尿病的大血管併發症(主要指心、腦及下肢血管)是多種危險因素共同作用的結果。因此，預防大血管併發症，僅僅控制血糖是遠遠不夠的，還必須同時控制血壓、血脂、血黏及體重，而且要控制達標。張老師的情況不能排除這方面的問題。

2．早在糖尿病前期，大血管併發症可能就已開始

早在糖尿病前期(即糖耐量損害及空腹血糖異常階段)，伴隨著胰島素抵抗的出現，大血管併發症可能就已經開始，並非都是患了糖尿病之後才出現。因此，目前強調：在處於糖尿病前期的高危人群，應當積極干預，這不僅是為了減少糖尿病的發生，同時，對預防大血管併發症也大有裨益。

3．餐后高血糖對心血管的危害更大

張老師的空腹血糖雖然控制尚可，但不表明他的餐后血糖也控制得好。目前認為，與空腹高血糖相比，餐后高血糖對全天乃至一段時期的總體血糖水平(臨床常用HbAlc來表示)影響更大，與糖尿病的大血管併發症關係更密切，因而對糖尿病患者的危害也就更大。所以，糖尿病患者在進行病情監測時，不能只查空腹血糖，還要查餐后血糖及HbAlc。如果患者空腹血糖正常，但餐后血糖升高，說明患者的總體血糖水平控制並不理想，很可能存在餐后高血糖。此時需要重新調整治療方案，加強對餐后高血糖的控制，以減少糖尿病心血管併發症的發生。

4．嚴格控制血糖，併發症只是顯著減少但不等於沒有

多項研究證實：嚴格控制血糖可使糖尿病微血管併發症(即腎臟、視網膜及神經等病變)減少大約2／3，此外，對大血管併發症也有一定程度的降低。但是，「顯著減少」不等於「完全沒有」。不過，也切不可因為不能百分之百地防止併發症的出現，就放鬆了對血糖的嚴格控制，畢竟嚴格控制血糖的成效還是相當顯著的。

5．波動性高血糖比穩定性高血糖的危害更甚

近年的研究表明，糖尿病慢性併發症的發生與發展不僅與整體血糖水平的升高密切相關，而且與血糖波動性(即忽高忽低)也有密切關係，血糖波動性越大，慢性併發症的發生率越高、預后越差。因此，在嚴格控制高血糖的同時，還應儘可能地避免出現低血糖，以減少血糖波動所帶來的危害。有些糖尿病患者儘管血糖控制很嚴格,HbAlc也不高，但還是出現了併發症，這與經常發生低血糖、血糖波動性太大不無關係。

張老師的情況可能與上述幾個方面的因素都有關係。總之，只有早期干預，全方位控制各種心血管危險因素(如血糖、血壓、血脂、血黏、肥胖等)，減少血糖波動，才能大大減少糖尿病慢性併發症的發生。