精準扶貧這場仗，醫保如何發力？

做好醫保精準扶貧工作要有「大格局」，即站在健康建設和全面建成小康社會的高度，與黨和政府的總基調和戰略決策相一致；站在社會保障基本原則、基本方針、基本制度的角度，堅守基本醫療保險「保基本」的基本方針，一要努力實現應保盡保，確保農村貧困群體和重特大疾病患者參加基本醫保，滿足其基本醫療需求，二要充分發揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫保承擔補充保險的功能和責任。三要推進醫保支付制度改革，重構醫療激勵機制。

已經成為世界上減貧人口最多的國家。由社科院和國務院扶貧辦聯合發布的《扶貧開發報告2016》(扶貧藍皮書)中指出，30年間減少的貧困人口佔全球減少貧困人口的比例超過70%。

藍皮書指出，按照世界銀行2011年購買力平價1天1.9美元的貧困標準，1981年至2012年全球貧困人口減少了11億或者55.1%，同期貧困人口減少了7.9億。減少的貧困人口佔到全球減少全部貧困人口的71.82%。1978年以來，在減少貧困人口、提高居民生活質量方面取得了重大進步。

按照2010年農民年人均純收入2300元扶貧標準，農村貧困人口從1978年的7.7億人減少到2015年的5575萬人，減少了71464萬人或者92.8%；同期農村貧困發生率，從97.5%下降到5.7%，降低了91.8個百分點。

2016年，農村貧困人口又減少1240萬，實現了「十三五」脫貧攻堅開門紅。的扶貧內容除了解決最基本的溫飽問題外，更注重治本，從教育、就業、法律、醫療、住房等方面幫助貧困人口脫貧，扶貧方式更加註重準確與細緻，明確提出精準扶貧、精準脫貧的工作要求。醫療保障在防止因病致貧返貧上如何實現「兩個精準」，亟待深入探索。

精準脫貧的頂層決策

2015年10月召開的黨的十八屆五中全會提出，「實施脫貧攻堅工程，實施精準扶貧、精準脫貧」。同年11月29日發布的《中共中央國務院關於打贏脫貧攻堅戰的決定》（以下簡稱《決定》）指出，「把精準扶貧、精準脫貧作為基本方略」，並將其納入攻堅戰的總體要求和指導思想。

在怎樣實施精準扶貧方略，加快貧困人口精準脫貧上，《決定》進一步提出按照扶持對象精準、項目安排精準、資金使用精準、措施到戶精準、因村派人精準、脫貧成效精準等「六個精準」的具體要求開展工作，使建檔立卡貧困人口中有5000萬人左右通過產業扶持、轉移就業、易地搬遷、教育支持、醫療救助等措施實現脫貧，其餘完全或部分喪失勞動能力的貧困人口實行社保政策兜底脫貧。

毫無疑問，黨中央關於精準脫貧的要求特別是《決定》，是「十三五」時期打贏脫貧攻堅戰、實現脫貧目標的頂層決策，理應成為醫保扶貧的基本方略和治理因病致貧返貧的必由路徑。

一項精心設計的醫療衛生籌資制度應該為參保群體提供可負擔的醫療服務，保護他們免於陷入災難性衛生支出。醫療保障作為醫療服務領域的主要付費主體，其目的是抵禦疾病經濟風險，防止人們因為過高的醫療費用支出而陷入困境，確保醫療服務的公平性和可及性。

《決定》也明確要求開展醫療保險和醫療救助脫貧，努力防止因病致貧、因病返貧。我們現在亟待解決的是醫療保障在健康扶貧中怎樣充分體現和落實「精準」的基本方略。

醫保精準扶貧的發力點

醫療保障的精準扶貧亦應首先摸准扶貧對象，解決好扶誰的問題，在此基礎上，按照基本醫保的基本原則和功能定位精心做好相關工作。

精準識別扶貧對象

醫保精準扶貧的主要對象應該是因病致貧、因病返貧的群體，但在具體扶貧中應該突出重點地區、重點人群、重點病種，準確確定醫保扶貧的對象。根據健康與貧困之間的關聯，可以把醫保扶貧的重點對象確定為以下三類。

1.1

有調查研究表明，貧困農村地區的居民其健康狀況比一般農村還要差，且經濟狀況、收入水平越差的人群，其健康狀況越差。值得關注的是，貧困老年化在農村日漸凸顯，2015年享受農村最低生活保障的老年人口在2000萬以上。

農村老年人因貧困而引發的營養不良現象明顯存在，2010年城市60歲以上老年人群低體重營養不良發生率為3.3%，而農村為6.4%。農村各年齡段老年人營養不良發生率為：60-64歲，4.5%；65-69歲，5.6%；70-74歲，7.7%；75歲以上為9.2%。營養不良導致老年人發生多種疾病。

據全國衛生服務調查結果顯示，從1998-2008年，農村地區老年人慢性病發病率呈上升趨勢，從1998年的35%上升到2003年的37.6%，而到2008年則猛增到49.2%。因貧致病的農村人口特別是老年人群，應當成為我們精準扶貧的主要對象。

1.2

即收入比貧困標準或低保救助標準稍高但生活仍然困難的人群。從收入水平來看，這類人群雖然沒有達到社會救助的標準，但他們抵禦風險的能力較弱，對於個人衛生支出的變化尤為敏感，一旦遭受疾病的打擊，極易陷入因病致貧、因病返貧的惡性循環中，是醫保精準扶貧中需要監測的人群。

1.3

無論是家庭經濟狀況本來就很困難的人群，還是中等收入家庭，重特大疾病帶來的災難性支出都會加劇其貧困程度。世界衛生組織利用第四次全國衛生服務調查數據分析指出，發生災難性衛生支出的比率是13%，約1.73億人因重特大疾病陷入困境，致貧的比例為7.5%。因而這類人群也是醫保精準扶貧的主要對象之一。

在醫保精準扶貧對象的確定中還需要依據不同地域的健康問題，如地方性疾病，不同年齡段的健康風險如老年人或兒童，不同人群的健康需求如殘疾人等具體情況，制定確切的扶貧措施。與此同時，對貧困人群的界定需要結合其家庭背景（人口、勞動力、收入、支出等）、疾病狀況、醫療費用等因素，在基本生活支出、非食品支出、貧困線和家庭收入確定的基礎上，按病因、病種、病情進行細化分類，摸清因病致貧、因病返貧人員底數，精確到戶、到人，建立綜合性、科學性的識別標準。

2

努力實現應保盡保

讓貧困人口和因病致貧人員加入基本醫保制度是防止和化解其因病致貧風險的基本保障和首要環節。從2012年以來，城鄉居民參保人數一直穩定在13億以上、參保覆蓋率95%以上，已基本實現全民參保。但是，由於城鄉居民醫保分割，重複參保、中斷參保、漏保的現象一直存在。因此，仍有必要全面實施全民參保計劃，確保城鄉居民應保盡保。

這既涉及機會公平問題，也直接關係醫保扶貧的精準問題。應通過城鄉居民醫保制度和管理體制的整合，消除重複參保、中斷參保和漏保的現象，同時對農村困難群體要加大扶持力度，建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由財政通過城鄉醫療救助給予補貼。通過政府補助，確保他們享受基本醫療保險的機會和權利公平。

雖說目前已經實現的95%的覆蓋率已經不低了，但如果還沒有覆蓋進來的5%左右的人口是貧困農民和因病致貧人口，那就是重大缺陷，就是沒有實現應保盡保。所以，農村貧困人口和因病致貧人員應該成為基本醫療保險應保盡保的重點對象。

3

堅守「保基本」不動搖

「保基本」是社會保險法規定的包括基本醫療保險在內的社會保險的基本方針，不論經濟發展到何種水平，「保基本」的方針都要堅守。以城鄉居民基本醫療保險為例，政策範圍內的報銷比例已經達到70%-80%，實際報銷比例也達到60%左右。

這表明，「保基本」保得住、保得好，就能保障城鄉參保群眾的基本醫療需求，就能化解其大部分災難性疾病風險，群眾就有了安全預期和獲得感。特別是在各種補充保險因發展緩慢而作用甚微的情況下，堅守基本醫療保險「保基本」的方針尤其重要。

為此，《國務院關於印發「十三五」脫貧攻堅規劃的通知》（國發〔2016〕64號，以下簡稱64號文件）指出，城鄉居民基本醫療保險新增籌資主要用於提高城鄉居民基本醫療保障水平。

「保基本」的方針之所以要一以貫之地堅守而不能動搖，是因為「保基本」的方針是基本醫保制度的生命線，如果讓基本醫保制度承擔「保基本」之外的應由補充保險承擔的保障責任，就會削弱或支解基本醫保制度，使其失去可持續性，受害的將是廣大參保群眾。

4

發揮多層次的整體保障功能

基本醫保是醫療保障體系的基礎層次。化解重特大疾病風險不能僅靠基本醫保，而要發揮以商業保險為主的多個補充層次的作用。表面上看，目前多層次的保障體系應有盡有，但補充層次功能過弱，基本醫保承擔了過重的甚至份外的責任。

基本醫保在起付線一降再降、封頂線大幅提高甚至取消的情況下，又承擔著為大病保險供款的責任——超越了「保基本」的範圍。而商業健康保險所支付的醫療費用在醫療衛生總費用中佔比過低，僅為1.3%-1.6%，而德國、加拿大、法國平均達到10%以上，美國高達37%。且基本醫保與商業健康保險之間缺乏分工，既影響基本醫保制度的完善，也影響商業健康保險開拓自己的市場，迄今沒有形成整體性保障功能。

《決定》強調開展醫療保險和醫療救助脫貧，是因為這兩層保障有比較穩定的籌資機制，並且多年來發揮了有效的保障作用，靠得住，用得上，其現實意義和長遠意義都很強。同時也提示我們，要大力發展以商業健康保險為主的多層次補充保險，儘快做大做強多層次保障體系的整體功能。

5

先行推進醫保支付改革

在貧困地區先行推進以按病種付費為主的醫保支付方式改革，逐步擴大病種範圍。這是國務院64號文件提出的要求，具有重大的現實意義。因為公立醫院醫療費用不合理過快上漲態勢相當嚴重。

為此，2015年11 月 6 日，國家衛生計生委公布了與國家發展改革委等 5 部門聯合印發的《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，要求切實減輕群眾醫藥費用負擔。但是，群眾有什麼樣的感受呢？在今年的兩會上，有代表指出，「救護車一響，三頭豬白養；十年奔小康，一場病泡湯」的狀況已在農村流傳多年，說明群眾的突出感受依然是「看病貴」。隨著全民醫保的建立，醫保支付制度改革早已納入新醫改的議事日程，旨在重構醫療領域的激勵機制。

但是，任何制度的變革都不可能獨自前行。作為需求側的一項措施，醫保支付改革能否發揮其本來應有之效，在很大程度上取決於供給側既有制度的結構。在醫療供給側，公立醫院佔據主宰性地位，而其運營呈現出行政型市場化特徵。一方面，其收入主要來自市場營收，其中大部分來自醫保支付，但另一方面其運營的方方面面受制於形形色色的行政管制。醫療供給側去行政化改革的步履蹣跚，絆住了醫保支付改革前行的腳步。

但是，歷史已賦予醫保在醫改中發揮基礎性作用，醫保支付制度改革無疑是發揮基礎性作用的一個重要抓手。在貧困地區先行推進以按病種付費為主的醫保支付方式改革，可以讓貧困地區的參保群眾先受益。

對此，醫保系統應該堅決貫徹執行國務院的要求，從維護群眾的根本利益出發，迎難而上，勇於推進支付制度改革。

做好醫保精準扶貧不僅是個方法問題，更是一個關係全面建成小康社會的大局問題。因為全民健康是實現全面小康的健康基礎，正如總書記所指出的，沒有全民健康，就沒有全面小康。

同時，醫保已進入一個資源集中度空前提升，利益影響鏈空前延長的「大時代」。要適應這個「大時代」，醫保必須突破傳統思維和行政方式，努力構建「大醫保」格局，就是要站在健康建設、全面實現脫貧目標和全面建成小康社會的高度，與黨和政府的總基調和戰略決策相一致；站在社會保障基本原則、基本方針、基本制度的角度，堅守基本醫療保險「保基本」的基本方針，在全面實現更加公平可持續全民醫保目標的同時，主動適應併發揮外部機制的作用。

如積極探索醫保的社會治理，大力推進協商、談判、契約和社會評估及技術支撐。推進醫保支付制度和支付方式改革，完善醫保預算管理和付費總額控制下的多元複合式支付體系，促進醫療機構規範服務行為，控制醫療費用的不合理過快上漲，減輕參保人員的負擔，真正實現新醫改提出的讓參保群眾看得起病、看得好病的改革目標。

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