腰背部后突畸形，影像學怎麼診斷？，#醫學影像#【確診丨經典病例xx】

一、患者信息及影像

患者：女性，11歲。

主訴: 發現腰背部后凸畸形10天。

現病史： 10天前患者家屬發現患者腰背部呈后凸畸形，站立及行走時，雙肩不對稱，左肩較低；自訴無任何不適感，無發熱、無靜息痛。現為進一步治療入我院。

既往史： 無。

實驗室檢查： 白細胞 ：7.78*109（正常值：3.5—9.5*109）；淋巴細胞：3.73*109（正常值：1.10—3.20*109）；嗜酸細胞:0.38 （正常值：0.02—0.52*109）。

超聲： 無。

CT/MRI掃描：

二、病例問答挑戰

醫看

答案解讀：A

該患為兒童，病灶呈膨脹性生長，邊界清楚，病灶邊緣骨皮質雖然不連續，但是周圍未見明顯軟組織腫塊影，提示生物學行為良性可能性大。

根據以上臨床資料與影像學表現特點，該病例最可能診斷為下述哪一項？（單選）

A 嗜酸性肉芽腫

B 結核

C Calve病

D 血管瘤

E 壓縮性骨折

答案解讀：D

三、診斷分析思路

CT增強掃描：胸12椎體及部分椎弓根骨質破壞，內見軟組織密度，未超過椎體邊緣，部分病灶邊緣殘存椎體見硬化緣，CT增強掃描病灶呈輕至中度強化。

MRI增強掃描：胸12椎體明顯變扁，椎體骨質減少，其內信號不均，可見不規則片狀信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號影，邊界欠清；鄰近胸11/12及胸12/腰1椎間隙變窄，椎間盤在T2WI上信號減低。MRI增強掃描椎體內病灶明顯強化，椎間盤未見明顯強化。

椎體壓縮性改變，需要想到的病變：外傷性壓縮骨折、腫瘤所致的病理性壓縮骨折、結核、嗜酸性肉芽腫及Calve病。本例患者無外傷史，排除外傷性壓縮骨折；患者為兒童，要高度懷疑結核、嗜酸性肉芽腫及Calve病；嗜酸性肉芽腫病變椎體邊緣多可見軟組織，椎間盤多無破壞；Calve病常伴有血嗜酸細胞增高；結核通常累及相鄰兩個或數個椎體，且椎體破壞達到壓縮程度時多伴有椎旁膿腫，患者也無結核相關表現及實驗室檢查相關陽性結果；此時需考慮到不常見的椎體血管瘤。血管瘤主要特徵為沿重力方向縱行排列的「柵欄樣」骨小梁，增強掃描明顯強化；病變致椎體壓縮嚴重時，失去血管瘤的典型表現，診斷困難。

四、診斷與鑒別診斷

（1）嗜酸性肉芽腫：表現為椎體不規則破壞，其內為軟組織，可見殘留的斑點狀或斑片狀死骨，椎旁可見限局性軟組織腫塊，可累及椎管壓迫硬膜囊，椎間盤無破壞。

（2）結核：通常累及相鄰兩個或數個椎體，椎間盤破壞，椎間隙變窄，伴椎旁冷膿腫，常跨越1個或多個椎間隙。

（3）Calve病：椎體一次骨化中心缺血壞死；多見於2～15歲兒童，常為多發（椎體和椎體外），可累及椎弓根和附件，骨骼外軟組織和內臟也可受累，常伴有血嗜酸細胞增高。

（4）外傷性壓縮骨折：通常有外傷史，CT可見骨折線，骨折線在T1WI、T2WI上均呈低信號，在T2WI抑脂序列上呈高信號，無椎體破壞及椎間隙變窄。

病理結果：
送檢組織為灰紅色及灰白色組織，質軟。
灰紅色組織符合血管瘤伴個別血管內血栓形成；
灰白色部分大部分為纖維軟骨，符合椎間盤組織結構，軟骨組織旁見少量血管瘤病變。

專家點評

脊柱血管瘤是常見的良性腫瘤，可發生於任何年齡，中年人居多，女性多於男性。90%位於胸椎。脊柱血管瘤大部分位於椎體，10～15%可累及椎體和椎弓根。椎體血管瘤可單發或多發，以單發多見；椎體多發血管瘤或椎體血管瘤合併其他部位血管瘤，稱為血管瘤病。大多數椎體血管瘤沒有臨床癥狀。病理上，通常無包膜，與周圍組織分界清，表面和切面呈暗紅色，外觀為海綿狀或蜂窩狀。根據組織學表現分為：毛細血管型、海綿狀血管瘤和靜脈型血管瘤。海綿狀血管瘤最為常見，由成熟的薄壁血管組成，含有較大的襯有內皮的血管間隙，血管間隙內是脂肪性骨髓組織。畸形血管與脂肪性骨髓組織是影像學表現的基礎。

典型者X線表現為椎體骨小梁呈 「柵欄樣」表現。

CT平掃表現為增粗的骨小梁呈縱行排列，間隙增寬，CT增強掃描明顯強化。侵犯軟組織表現為密度不均，邊界不清的軟組織腫塊，可見點狀、索條狀、粗大血管影或密網狀結構，軟組織內出現粗大血管影和靜脈石是診斷椎體血管瘤的重要徵象。

MRI表現與脂肪性骨髓含量有關：①T1WI、T2WI均呈高信號，說明病灶內脂肪含量較多；②T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，說明病灶內脂肪含量較少；③ T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，可能為病灶內脂肪含量較少，同時合併有急性出血。MRI增強掃描病灶明顯強化。病灶較大者可致椎體壓縮改變。

點評專家：大連醫科大學附屬第二醫院 王紹武教授

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