直腸癌診斷與鑒別診斷

直腸癌檢查

1.病理學檢查

是直腸癌確診的主要依據。由於直腸癌手術常涉及改道問題，影響患者生存質量，為避免誤診誤治，術前或術中一定要取得病理學檢查的結果，以指導治療。絕對不要輕易挖除肛門。

2.癌胚抗原測定

癌胚抗原(CEA)測定已普遍開展，一般認為對評價治療效果和預後有價值，連續測定血清CEA可用於觀察手術或化學治療效果。手術或化學治療后CEA明顯降低，表示治療效果良好。如手術不徹底或化學治療無效，血清CEA常維持在高水平。如手術后CEA下降至正常復又升高，常提示腫瘤複發。

（1）直腸指診

一般採用胸膝位或截石位，體質虛弱者用左側卧位。這些體位可觸及距肛門7～8cm的病變。必要時使用蹲位，可捫及10～12cm以內的直腸病變。

觀察肛門有無畸形，有無腫塊脫出，皮膚有無結節、潰瘍、紅腫、瘺管等情況。

手指指套上塗足潤滑油，用示指輕輕揉肛門以使肛門括約肌鬆弛，在患者肛門放鬆狀態下使手指輕輕進入肛門，並盡量進入最深處。

進指后依次檢查直腸肛管四周壁，並逐漸退指。注意有無結節、潰瘍、僵硬、腫塊及觸痛。

如觸及腫塊，應了解腫塊大小、質地、活動度、表面情況、在腸壁上的所佔方位、距肛門的距離等情況。如因腫瘤致直腸肛管狹窄，手指不能通過時不應強行突破。一般來說，來自直腸外的腫塊，其表面黏膜較光滑，這是區別直腸腫瘤和直腸外腫瘤的重要特徵。同時應注意鑒別正常的組織器官如子宮頸、前列腺等。

退指應檢查指套有無膿血、壞死組織。

通過直腸指診作脫落細胞檢查是簡單易行的診斷方法。對有可疑病變者，可常規行此檢查。方法是在指診完畢后，將指套上的糞便或膿血、黏液直接塗在玻璃片上做細胞學檢查，陽性率可在80%以上。

（2）乙狀結腸鏡檢查

對直腸指診未能觸及腫塊，而有可疑臨床癥狀者或不能排除腫瘤者，必須進一步作乙狀結腸鏡檢查。對直腸癌來說，一般硬質乙狀結腸鏡已足夠，在鏡下可直接看到病變的大體形態，並藉以取得活組織標本。

（3）氣鋇灌腸對比造影

有助於了解和排除大腸的多發癌灶，直腸癌的影像表現為：①結節狀充盈缺損，多在直腸的內側壁，圓形光滑或輕度分葉，局部腸壁僵硬，凹入。②菜花狀腫塊，較大，表面不平，分葉明顯，其底寬，腸壁僵硬。③不規則的環狀狹窄，管壁僵硬，黏膜中斷，分界截然。④不規則的腔內龕影，三角形、長條形等，較淺，周圍環堤寬窄不均。⑤完全性腸梗阻，或腸套疊徵象，阻塞近段有時難以顯示(圖4)。應該注意的是，鋇灌腸的X線檢查有時無法顯示直腸病變，易讓人們產生無病變的錯覺。

（4）B超檢查

對發現直腸腫瘤的病例，可進一步作直腸腔內B超。這是一項近年發展起來的無創檢查，其優點是可判斷直腸癌的浸潤深度及範圍，同時對淋巴結是否有轉移也有一定價值。肝臟B超尤為重要，以防直腸癌肝轉移的漏診。

（5）CT掃描

對腸壁內浸潤深度判斷的正確性不及腔內超聲，但對腸外中度至廣泛的播散則有較高的診斷正確性(圖6)。Thoeni等(1981)建議對CT所見按下列分期進行判斷：Ⅰ期，腸腔內腫塊，腸壁未見增厚;Ⅱ期，腸腔內腫塊伴腸壁增厚>0.5cm，但未侵及周圍組織;Ⅲa期，腫瘤已侵犯腸周組織，但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期，腫瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期，盆腔內腫瘤伴遠處轉移者。盆腔CT對腫瘤局部播散判斷的正確性達90%。

CT掃描對直腸癌術后複發的監測具有重要意義。對施行Miles術式患者，術后3個月常規行盆腔CT檢查1次，作為以後隨訪的對照，以後如有癥狀或複查，再作盆腔CT與術后3個月CT片對比，這樣比較容易發現骶前複發灶。

（6）MRI檢查

MRI可從三個方位檢查盆腔，對顯示直腸癌非常理想。在T1加權像上，腫瘤呈低於或等於腸壁組織信號強度的軟組織腫塊，在T2加權像上腫瘤的信號強度增高，接近或超過脂肪組織的信號強度。在腸管內氣體和腸壁外脂肪組織的對比下，腸壁增厚及腔狹窄易於發現。軸位掃描有利於觀察腫瘤與腸腔的關係，矢狀位及冠狀位掃描有助於確定腫瘤的範圍、大小及對鄰近結構的影響以及盆腔淋巴結轉移腫大。使用小視野和直腸內線圈，可觀察到腫瘤對黏膜和黏膜下層的侵犯情況。

（7）排糞造影

直腸癌伴有便秘癥狀時，應行排糞造影檢查。可顯示腸壁僵硬、充缺、黏膜破壞，會陰下降和直腸前突。

直腸癌鑒別

結直腸癌鑒別診斷

1、結腸癌的鑒別診斷主要是結腸炎性疾病

如腸結核、血吸蟲病、肉芽腫、阿米巴肉芽腫、潰瘍性結腸炎以及結腸息肉病等。臨床上鑒別要點是病期的長短，糞便檢查寄生蟲，鋇灌腸檢查所見病變形態和範圍等。

闌尾周圍膿腫可被誤診為盲腸癌(結腸癌)，但本病血象中白細腸及中性粒細胞增高，無貧血、消瘦等惡病質，作鋇灌腸檢查可明確診斷。

2.直腸癌往往被誤診為痔、細菌性痢疾、慢性結腸炎等

誤診率高達60%～80%，其主要原因是沒有進行必要的檢查，特別是肛門指診和直腸鏡檢查。

3.結腸其他腫瘤如結腸直腸類癌

瘤體小時無癥狀，瘤體長大時可破潰，出現極似結腸腺癌的癥狀;原發於結腸的惡性淋巴瘤，病變形態呈多樣性，與結腸癌常不易區別。均應作組織塗片活檢來鑒別之。

在肛腸科診療過程中，通過指診發現直腸黏膜外腫塊是比較常見的事。由於黏膜外腫塊不像直腸癌那樣直觀，良惡性一時也難於鑒別，因此常易誤診。直腸黏膜外腫塊其起源複雜，可來自於黏膜外腸壁組織或腸外組織。根據病變性質這些腫塊可分為3類：①良性腫瘤，如平滑肌瘤、纖維瘤等;②惡性腫瘤(包括原發和轉移)，如平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌種植轉移等;③炎性腫塊或其他良性增生，如痔瘡注射治療后組織反應性增生或機化，結核性病性肉芽腫等。

以直腸黏膜外腫塊為首發癥狀者較少，多數是以直腸會陰部癥狀而發現的，這些癥狀與直腸癌癥狀又極為相似，所以如果是單純憑指診結果往往與直腸癌相混淆，尤其是腫瘤突破直腸黏膜者。全面地詢問病史，對診斷有一定幫助，腔內B超可確定腫塊大小及範圍，對判別腫塊來源也有幫助。對於較大的腫塊或來自骶骨的腫瘤，CT或MRI可了解腫瘤的佔位情況及破壞情況。有一部分腫瘤來自於胃腸腫瘤的轉移，應注意尋找原發病灶，如胃鏡、鋇餐等。腫塊活檢是惟一的確診手段，活檢應在良好的麻醉下進行，鬆弛肛門括約肌，切開黏膜層，在明視下切取腫塊組織。一次活檢失敗后可多次重複，多數病例可獲得確診。