分級診療緣起、困境與破局（上）

2016年全國衛生和健康大會中習近平總書記強調分級診療制度建設是今後醫改中最重要的工作。因此，醫改十三五規劃將建立「分級診療制度」置於5項重點醫改任務之首，分級診療成為醫改的重中之重。

近年來，不少地方開展了一系列促進分級診療的改革探索，中央政府也提出了推進分級診療、建立家庭醫生制度的相關政策。

不過，對分級診療到底是什麼、如何推進分級診療以及分級診療與家庭醫生制度、醫聯體的關係等問題仍然存在不同的看法，地方實踐也各具特色、不盡相同。

為交流經驗、相互討論，凝聚共識，推動分級診療制度建設，2017年8月12日，《醫療保險》雜誌社在京舉辦了醫改北京論壇（第三期），邀請相關領域專家學者就「如何促進分級診療」展開了充分交流討論和辯論。現將與會專家相關觀點綜述如下：

1

的分級診療制度歷史沿革和現狀

與會專家大都提及在計劃經濟時期，在單位制管理的基礎上，曾經依託三級醫療服務網路和公費、勞保、合作醫療保障制度建立了高度行政化的、逐級轉診的分級診療體系。但隨著社會經濟的發展，宏觀環境和具體管理政策的變化，這一依賴行政等級制的分級診療體系逐步解體。

在新的經濟社會和政策環境下，一方面，隨著經濟社會發展、民眾收入提高、全民醫保的實現和待遇的提升，患者到高等級醫療機構尋找權威專家就醫的傾向不斷強化，原本通過醫療服務價格差異調整患者就醫去向的方式逐步失靈。加之，交通的日益便利使得就醫的空間成本也逐步下降。患者到高級別醫療機構以及區域醫療中心機構就醫的現象日益普遍，且不斷加劇。

另一方面，現實中對於基層和高級別醫療機構的二元補償機制，導致和強化了醫療資源配置的倒三角結構。對非基層大型公立醫療機構採取財政差額補償和醫保按服務項目付費的方式，這類公立機構為追求收入而願意接診更多病人、提供更多服務，形成了「來者不拒」、「敞開接診患者」的情況；而基層醫療機構實行的收支兩條線管理和基本藥物制度，導致基層醫療機構微觀活力的下降，呈現出不願診療患者、「願意放」的情況。

在現實中，縣級醫療機構實際承擔了原本應由鄉鎮衛生院承擔的服務，這是新醫改以來鄉鎮衛生院發展的重要原因。加之，當前各級醫療機構定位模糊、醫生培養機制未做形影調整、醫保缺乏首診和轉診管制，這最終表現為患者就醫向上級醫療機構集中，優秀醫務人員向上級醫療機構集中的「雙集中」現象。即坊間所謂「大醫院門庭若市」、基層醫療機構「門可羅雀」的情況。這既導致了有限資源的浪費，也使醫療保障制度不堪重負。

為解決上述問題，在國家層面，2015年發布的《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》 作為建立分級診療制度的總綱領， 在此基礎上連續出台了一系列關於高血壓、糖尿病分級診療重點任務、家庭醫生簽約、醫聯體建設的相關文件，從而形成了家庭醫生、醫聯體、慢性病管理的體系化的文件。同時，分級診療制度的定位也逐步強化， 衛生和健康大會 將 分級診療制度定位為五項基本醫療衛生服務。

當前，國內建設分級診療制度的嘗試大致包括以下幾種：

第一種是通過完善分級診療的標準和程序方式，進行醫療服務機構診療責任和範圍重新定位，進而調整整個醫療服務體系的定位；

第二種是醫保的相關探索，

一是建立基本醫療保險的強制首診、轉診機制，如青海強制民眾逐級轉診；

二是青島曾實行的經濟激勵的首診機制，經過首診可降低起付線、提高報銷比例；

三是探索醫聯體內的轉診制度；

四是互聯網+的分診制度。當然互聯網+僅僅是一個分診制度，而不一定是一個分級診療制度，更多是將患者直接導醫到最高級的醫療機構就醫；

五是通過私營醫療機構介入提高基層醫療機構活力的模式，如雲南昆明。當前典型案例包括上海的1+1+1的家庭醫生模式，杭州模式，廈門的三師共管模式，西城的家庭醫生牽手醫聯體，深圳羅湖醫療集團，安徽天長的縣域醫共體，甘肅慶陽的設置不同等級醫院診療病種範圍的醫保管理模式等等。

但從運行情況看，與會專家基本認同，這些改革更多的是雷聲大、雨點小，缺乏可複製性，尚處於探索的階段，面臨諸多的政策難題。

如有學者提出部分地區認為可以通過制定臨床路徑指南、明確各級醫療機構診療範圍的方式實現分級診療，但在實踐中基層醫院的醫生往往無法明確疾病的類型和嚴重程度，難以有效分診、實現分級診療。

也有學者提出，分級診療制度與國際分級診療為全科和專科分立不同，仍試圖以行政等級製為基礎、構建一個分級的專科醫療服務網路，各級醫療機構提供的都為專科醫療服務，但是存在質量等級的差異，基層和一級醫療機構提供的就是水平較差的專科醫療服務，這必然無法實現民眾願意去的目標。

有專家從實踐的角度談到，儘管政府出台了諸多相關政策，但是現實非常的骨感，民眾仍然不願到基層醫療機構就醫。

有專家提出，民營醫療機構儘管能夠很好的扮演守門人的角色和促進分級診療機制，但是現實中各種政策約束導致其難以發展，甚至部分地區難以生存。

2

分級診療制度建設面臨的挑戰

第一，醫改相關政策措施與分級診療制度訴求之間的不匹配，甚至向左。

一是當前的醫改策略與分級診療強基層的要求之間存在矛盾。

一方面，醫改策略以公立醫院增量式擴張發展為主基調的，加之各級醫療機構缺乏清晰的定位，在行政分配資源的體系中，高等級醫療機構快速擴張，進而不斷虹吸基層醫療機構優秀的醫務人員，高等級醫療機構與基層醫療機構之間的軟硬體差異進一步拉大。有專家甚至提出，各地區的公立醫院改革實踐和分級診療的目標簡直就是背道而馳。

另一方面基層公立醫療機構實行的「收支兩條線」、公益一類事業單位的管理體制，導致基層活力不足和優秀醫務人員向上流失。這是儘管基層醫療機構改革多年，但民眾仍然對其缺乏信任的重要原因。

二是部分地區高等級醫療機構和基層醫療機構都在快速擴張，出於維持機構運轉的需要，出現大量的供給誘導需求的現象，住院率飆升，這不僅未能實現分級診療的目標，還導致了寶貴醫療和醫保資源的浪費。

第二，醫保政策的局限性

一是大部分地區醫保缺少門診統籌保障待遇和相應的管理平台，這導致了既難以實現健康管理的目標，也約束了醫保守門人機制的能力。

二是與其他商品不同，醫保差異化報銷待遇的經濟激勵措施對引導分級診療的效果非常不佳，有專家甚至提出從實踐看，差異化報銷對分級診療基本沒有作用。

第三，家庭醫生簽約制度仍有待完善

一是部分地區的家庭醫生簽約服務流於形式，「簽而不約」、「被簽約」的現象普遍。有專家以某地健康檔案為例，指出簽約人群對健康檔案的依從性不足6%，80%的檔案是死檔。

當然，也有專家認為即使這樣，家庭醫生簽約仍有一定現實意義，有可能改善當前找陌生醫生看病「掛上號、找不對醫生」的問題，可能形成一個找熟悉醫生看病的習慣，家庭醫生更多應扮演分診員和協調員的角色。

二是政府要求家庭醫生提高簽約率，並在重點人群層面突破，由於重點人群是高風險和高資源消耗群體，這使家庭醫生簽約服務人群的風險結構與國外全科醫生存在很大不同，需服務人群和人均服務量的絕對數更高，繼續沿用國外單個全科醫生簽約服務人群的承載量指標似有不妥。

三是家庭醫生應以個人為單位，還是應以家庭為單位簽約存在爭議。以家庭為單位，更容易構建合理的簽約人群結構，但卻限制了家庭成員的選擇。

四是部分城市的家庭醫生簽約採取按戶籍所在地的劃分方式，這與部分地區的醫保門診統籌允許參保人按實際居住地和工作地簽約的政策存在差異，需相互協調。

第四，醫聯體發展與促進分級診療目標的南轅北轍

有專家提出，儘管政府對於醫聯體的期望是希望高等級醫療機構的優質資源下沉到基層，但現實中可能更多的是高等級醫院虹吸基層醫院的優質病源和醫務人員。

當前，部分實行醫聯體的地區已經出現了大醫院搶奪醫務人員和病人的問題，組成醫聯體實際就是在爭奪高質病源。有專家形象的將其表述為一個名叫「分級診療」的患者患了一個名叫「醫聯體」的癌症。

此外，他還提出建立醫聯體后，低級別醫療機構的優質醫生被高級別醫療機構虹吸的現象非常嚴重。同時，在場的專家都認同，行政化的、拉郎配方式的醫聯體難以取得相應的效果，醫聯體內醫療機構「同床異夢」。

第五，民營和公立醫療機構雙軌制的問題

有專家提出，患者不願到基層就醫的根源是政府管控。核心問題是地方政府並不落實國家分級診療和鼓勵社會辦醫的相關政策。加上，地方政府同時管控公立醫療機構，導致其在制定政策時人為的傾向公立機構，特別是高等級公立醫療機構。

有學者對此表示深刻贊同，認為當前分級診療難以實現是政府行政化分配資源、管醫和辦醫不分情況下的必然結果，各級政府不斷採用各種政策來強化公立醫療機構，特別是高等級公立醫療機構的優勢。

此外，當前，民營機構參與分級診療制度建設在各地落實中還存在如下問題：一是部分地區的醫聯體、家庭醫生簽約等政策都局限在公立醫療機構體系內，民營醫療機構難以參加；二是承擔基本醫療服務的公立基層醫療機構在諸如稅收、業務用房等方面都享受政府優惠，而同樣承擔基本醫療服務的民營醫療機構則需要個人承擔，兩者處於不公平競爭的情況下。

第六，官醫體制的必然結果

有專家認為當前的分級診療難源自是一個依託行政等級制與行政壟斷形成的官醫體系。這一體系下資源向高等級公立醫療機構集中，人才被高等級公立醫療機構壟斷，同時使用各種政策工具形成並維持等級制及不同等級醫院間的利益差別。

同時，對專科醫療機構進行分級，其定位和民眾感知就是基層醫療機構是小型專科醫院、技術單薄僅能處理簡單疾病。因此，民眾顯然不願到基層醫療機構就醫。

3

分級診療是什麼

與會專家對於分級診療是什麼進行了討論，大家從不同角度闡述了自己對分級診療的認識。有專家從分級診療的必要性角度入手，將分級診療制度視作全民醫保后，由於醫保制度的待遇導致醫療服務價格信號在調整資源配置和患者就醫傾向時出現失靈情況下的政策選擇，目的是通過行政化手段進行分診，並認為分級診療就應該是一個行政管理的、公立醫療機構組成的分級就醫體系。

當然，有學者對於分級診療僅限於公立醫療機構存在不同的理解，認為分級診療機制不應該排斥民營醫療機構，依據醫保管理規定和價格提供基本醫療服務的民營醫療機構也應納入分級診療體系。

當然，多數專家認同分級診療是一個就醫格局，是一個改革的結果。有專家提出分級診療就是形成有序的「上轉、下轉」關係，各級醫療機構承擔不同責任和服務範圍的一個結果。有專家認為分級診療就是扭轉當前醫療資源配置的倒金字塔結構，從功能上而不是醫院級別上對各個醫療機構進行重新描述和定位，是服務內容上的分級。

有專家從國際、國內比較的角度對分級診療制度進行了定義，提出國外的分級診療主要以不同疾病的發病率為基礎構建，不同的醫療服務主體之間有序分工，全科醫生主要處理髮病率較高的疾病，專科醫生主要處理髮病率較低的疾病，且越高等級醫生處理的疾病發病率越低。

專科和全科醫學服務內容有差異，但是質量相同。全科醫生並不是水平較差的專科醫生。而的分級診療制度則是以行政等級制為基礎的同類型醫療服務（專科醫療服務）的分級，服務內容相同，但質量存在等級差異，一二三級專科醫院體系，必然給民眾傳達一級醫療機構是水平較差的專科醫院的信息。

分級診療體系主要目的是控制人口因高質量醫療服務的集中而過度集中，同時通過提供成本較低的、低質量的醫療服務來控制醫療費用。

有學者則提出，就醫機構的選擇權在於患者，因此所謂分級診療制度，就是引導患者選擇基層醫療機構的一系列制度設計。

以上為本期醫改北京論壇綜述上篇，下篇將在8月21日發布，現場更深入探討內容有所刪節，更多專家精彩觀點將於近期通過醫療保險（ID：zgylbxzzs）分享，歡迎持續關注。

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