【慢病合理用藥系列報道】心力衰竭藥物治療需精細調節

確診后即應開始用抗心衰葯

「心衰是個漸進的過程，患者尤其是本身就有心血管病者出現下述情況時要考慮到心衰，併到醫院進行確診。」北京大學人民醫院心血管內科副主任醫師劉傳芬介紹說，心衰主要有三大症候群：一是肺循環淤血，這是左心衰竭的表現；二是體循環淤血，這是右心衰竭的表現；三是低心輸出量的表現，缺乏特異性，主要是各組織器官低灌注、缺血缺氧的相關表現，例如倦怠無力、勞動耐量下降、夜尿增多、少尿，以及焦慮、頭痛、失眠等。

劉傳芬提醒，出現可疑的心衰臨床表現后要及時就診，明確診斷為心衰后即應開始用抗心衰葯。

在日前於北京舉行的「2017國際心力衰竭大會（CIHFC）暨醫師協會心力衰竭專業委員會年會」期間，醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員張健教授在接受媒體採訪時也表示，對於心衰，除了要儘早診治，還要儘早預防。對於心臟結構已有病理性改變，有高血壓、冠心病等心衰危險因素但仍未進展到心衰階段的患者，需要積極控制原發病，延緩心衰的發生髮展進程。對於已進展到心衰階段的患者，需要進一步推廣和拓展標準化的藥物治療。

用藥兼顧癥狀改善和預后

劉傳芬介紹說，心衰的治療藥物包括改善癥狀的藥物和改善預后的藥物。前者包括利尿劑、洋地黃類和硝酸酯類藥物，後者包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β－受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。利尿劑、洋地黃、硝酸酯類等傳統治療藥物在的使用率相對穩定。改善預后的藥物使用率近30年來有了明顯提高。

每種藥物都有其適應證和禁忌證，使用時要做充分了解。劉傳芬首先對改善癥狀的藥物進行了介紹。一是利尿劑，適用於有呼吸困難和液體瀦留的心衰患者。其禁忌證和慎用的情況為低鉀血症、腎功能不全、低血壓等。治療心力衰竭的利尿劑分為三類：袢利尿劑，常用藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米等；噻嗪類或噻嗪樣利尿劑，常用藥物包括氫氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗、吲達帕胺等；保鉀利尿劑，包括螺內酯/依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶等。利尿劑的主要不良反應是導致電解質紊亂，如低鉀、低鎂；低血壓；氮質血症等。

二是洋地黃類藥物，適用於應用改善預后的葯后仍有癥狀，且LVEF（左心室射血分數）≤45％的患者；也可用於心衰伴有快速心室率的心房顫動患者。不宜應用的情況為：預激綜合征合併心房顫動者；二度或高度房室傳導阻滯者；病態竇房結綜合征者，特別是老年人；單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病者；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭者；急性心肌梗死者，尤其在最初24小時內。

劉傳芬提示，老年人以及有低鉀血症或（和）低鎂血症、腎功能減退等情況者，對洋地黃類藥物較敏感，使用時應予減量。她還提醒，洋地黃的有效劑量和中毒劑量比較接近，且患者存在一些因素易誘發洋地黃中毒，所以要高度重視洋地黃中毒的癥狀：胃腸道反應，如食慾減退、噁心、嘔吐等；神經系統表現，如頭痛、抑鬱、無力、視力模糊、黃視或綠視等；各種類型的心律失常，以及房室傳導阻滯。一旦出現這些表現，應及時停用洋地黃並做相應處理。

「改善預后的藥物有三類，被稱為心衰治療的『黃金三角』，合理使用可以改善病程，減少住院，提高患者的生活質量。」劉傳芬接著介紹說，一是血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）（常用藥物有卡托普利、依那普利等），或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（常用藥物坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦等），適用於所有收縮性心力衰竭患者。禁忌證和慎用的情況是：妊娠婦女、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄禁用；高鉀血症、腎功能不全、低血壓慎用。常見不良反應為低血壓、腎功能惡化、高鉀血症、咳嗽、血管性水腫。

二是β－受體阻滯劑，適用於所有收縮性心力衰竭患者，除非有此類葯的禁忌證。禁忌證和慎用的情況是，支氣管哮喘、二度或三度房室傳導阻滯禁用；當前或近期(4周內)心衰惡化、心率＜60次/分、低血壓（收縮壓＜90mmHg）慎用。常用藥物包括比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾等。既往沒有應用β－受體阻滯劑的患者如果有明顯液體瀦留時，先利尿達到干體重再應用。應用過程中從小劑量開始，緩慢加量，劑量加倍至少間隔2周，直至到達靶劑量或最大耐受劑量。常見不良反應是低血壓、心衰惡化、心動過緩或傳導阻滯。

三是醛固酮受體拮抗劑（MRA），適用於應用ACEI和β-受體阻滯劑治療后仍有癥狀且LVEF＜35％的患者。高鉀血症、腎功能不全患者慎用。常見不良反應是腎功能惡化、高鉀血症。

劉傳芬說，近幾年伊伐布雷定等新葯相繼出現，這些藥物在人群的應用尚需進一步探索。

北京醫院心內科主任醫師汪芳在日前召開的第一屆北京國際心血管病學大會暨京津冀一體化年會也曾指出，對於心衰患者要關注心律失常問題，有效地抗心衰治療，不但可改善心功能，也能減少心律失常。

診治皆需做到精細

劉傳芬提醒，心衰的診斷需結合癥狀、體征和輔助檢查等綜合判斷，臨床上表現為呼吸困難的疾病較多，如支氣管哮喘、肺栓塞等疾病也可出現呼吸困難，要避免誤診。尋找心衰的病因也非常重要，治療病因和去除誘因是心衰的重要治療措施。首先要針對基礎心臟病進行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結構的異常等；同時注意消除心衰的誘因，對於感染、快速心律失常和治療不當這些最常見的誘因，應注意識別和治療。

劉傳芬指出，每個患者對藥物的耐受不同，藥物治療須精細調節，如利尿劑、β-受體阻滯劑和ACEI等藥物在應用過程中要密切觀察患者血壓的變化、癥狀是否改善。如同時應用多種藥物且起始劑量過大，可能會加重病人低血壓和低心輸出量的表現。

她提示說，對心力衰竭患者的治療和管理是一個系統工程，患者還要注意生活方式的改善。一要注意限鈉與限水：輕度心衰患者鈉攝入控制在2~3g/d，中重度心衰患者＜2g/d。重度心衰患者考慮限制液體攝入＜1.5~2L/d。二要注意營養均衡。三要平衡好休息與運動；避免過重體力勞動和精神刺激。

劉傳芬提醒，為使用藥更加規範，心衰患者需定期複診，在醫生的指導下調整藥物。同時注意避免上呼吸道感染等誘因發生。若出現喘憋加重或水腫加重，應及時就診。