【臨床婦產】超聲造影診斷胎盤殘留

胎盤殘留，你需要知道！

胎盤殘留

是指產後30min胎盤沒有完全排出而有一部分存留在子宮內的現象，大部分伴有胎盤植入，主要表現為：產後出血、子宮復舊不良、感染。

胎盤殘留的分類

診斷方法

超聲、MRI、超聲造影、HCG、宮腔鏡、病理學診斷等。

胎盤植入，你需要知道！

胎盤植入

根本原因是底蛻膜發育不良或缺損。

常見的原因有：子宮內膜損傷、胎盤部位附著異常、瘢痕子宮、年齡>35歲。

胎盤植入一般發生在孕早期胎盤形成時期，如果患者有以上高危因素需要產前產後都要注意。

胎盤植入的3種類型

◆ 粘連性（絨毛侵入蛻膜層達到粘附於肌層表面，約佔80%）

◆ 植入性（絨毛侵入基層內，約佔15%）

◆ 穿透性（絨毛侵入達子宮漿膜層甚至穿透漿膜層達到膀胱、直腸，約佔5%）

胎盤殘留的聲像學檢查，你需要知道！

超聲檢查胎盤殘留：

①超聲下可見子宮大，復舊不良，尤其是殘留物較大時。②植入性和穿透性殘留物較大時，宮腔內可見高回聲、等回聲、混合回聲的不規則團塊。③胎盤后間隙消失。④植入性和穿透性胎盤植入較明顯時，團塊與子宮肌壁分界不清，部分肌層變薄。⑤部分會出現團塊內或周邊有血流信號。

穿透性胎盤植入的特徵性表現：

①子宮漿膜層見局限性向外凸出的胎盤樣回聲。

②子宮漿膜層與膀胱後壁交界的強回聲帶中斷。

③與膀胱壁相鄰處的血管增多。

產後超聲診斷困難的原因：

①產後子宮大，肌層回聲不均勻。

②胎盤皺縮，形態不規則，回聲不均勻。

③產後子宮復舊，子宮收縮，子宮和胎盤血管收縮，血供減少。

前兩者不易區分，導致無法判斷是否有胎盤殘留、殘留的大小及植入的深度。而第③個原因增加了血流信號顯示的難度。

怎麼辦呢？超聲造影來解決：

超聲造影可以提高微血管內低速血流的顯示。使病灶形態及組織界面顯示更清楚，可以顯示胎盤和子宮肌層和漿膜層的邊界及子宮肌層的厚度。

造影劑自子宮漿膜層呈放射狀迅速向宮內灌注，正常情況下造影劑自外向內依次逐步灌注子宮動脈-子宮肌層外層-子宮肌層內層-子宮內膜。

當出現胎盤植入時，造影劑的灌注順序會發生改變。如果是粘連性，造影劑經過子宮漿膜層-肌層-殘留胎盤。如果為植入性及穿透性則為：子宮漿膜層-肌層與殘留胎盤。出現灌注順序不定的現象，與肌層植入深度有關。

哪些人群適合超聲造影檢查？

①產後胎盤未娩出或娩出胎盤不完整病史；

②剖宮產及順產時發現胎盤部分與肌壁粘連，胎盤組織娩出困難，強行剝離或鉗夾仍有殘留，剝離面粗糙伴有出血；

③產後超聲檢查宮腔可見病灶；

④自願進行造影檢查者。

若有超聲造影禁忌證，不進行造影檢查：

①對食品、藥品、白蛋白和其他血液製品過敏者；

②重度肺動脈高壓、肺動脈栓塞、哮喘、呼吸窘迫綜合征患者；

③肝腎功能不全者；

④嚴重心臟病、先天性心臟病患者；

⑤有精神病和癲癇病患者。

主要分析的檢查指標：

CUS：回聲強度、邊界；

CDFI：Alder半定量分為0~3級；

CEUS：選擇最佳切面，動態觀察。

宮腔病灶CUS圖像分析：

普通超聲圖像分析：回聲強度為高回聲、低回聲或等回聲；回聲是否均勻；與肌層分界是否清楚；Alder血流分級：0~3級。

超聲造影圖像分析：增強強度、增強時相、消退時相、增強均勻程度、增強后病灶與子宮肌層邊界是否清楚、增強后病灶邊界是否規整、較對側正常子宮是否變薄。

殘留物與肌層分界CUS圖像分析：

★ 粘連性——邊界清楚、分界平滑。

★ 植入性——邊界大致清楚，分界較凹凸不平，深入到肌層。

★ 穿透性——沒有明顯的子宮肌層，與漿膜層在造影觀察中顯示邊界較清楚。

殘留物後方肌層厚度CUS圖像分析：

部分變薄。

★ 粘連性——肌層厚度正常。

★ 植入性——肌層變薄。

★ 穿透性——沒有明顯的子宮肌層。

但是，有一種特殊情況是肌層受壓變薄說明殘留物較大，時間較長。

國內有學者認為胎盤和漿膜層的距離初步判斷植入深淺，> 10mm為淺植入，<10mm為深植入。

但是還有不同的看法：①子宮復舊時間長短的不同，會導致子宮肌層厚度的不同。②殘留物的大小也會影響子宮肌層的厚度，尤其是當殘留物較大時。③不應僅看絕對值。應該與同個病例對側正常處的肌層厚度相比較。但是，另外也有觀點認為，胎盤植入診斷的「金標準」病理學診斷應結合產科手術情況。

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