「我為什麼給臨終病人用嗎啡？」國內第一起嗎啡醫療案

「如果這個案子醫生輸了，臨床醫生對嗎啡的使用將倒退好多年。」

臨終前因嗎啡致死？

嗎啡在多數人看來，是劇烈疼痛時不得已才使用的止疼葯。但在一些對臨終病人姑息舒緩醫療比較先進的醫院科室里，嗎啡也是緩解臨終病人呼吸困難的常規用藥。只是這種做法與一般公眾的認知有差別——在人的意識中，使用嗎啡好似吸毒，嚴重時會使人呼吸抑制，怎麼反而能緩解呼吸困難呢？腫瘤醫生張建偉接到的一紙訴狀，將臨終病人該不該使用嗎啡緩解呼吸困難的問題，推到了公眾面前。

今年5月底法院判決的這起官司，起源於2015年秋季的某天。北京軍區總醫院（現改為陸軍總醫院）腫瘤科的副主任醫師張建偉，接到一位自稱是患者段玉霞（化名）兒子的電話時，他花了一點時間，才想起半年前去世的段玉霞。44歲的張建偉一年下來要治療300餘人次的住院病患，有的患者幾年內一直在張建偉手頭治療，彼此熟悉；有的患者在不同醫院間輾轉治療，與張建偉接觸的時間相對較短。段玉霞屬於后一種病人，她於2015年5月4日被收進張建偉所在的科室住院治療，10天後病逝。

66歲的段玉霞當時處於胃癌晚期，腫瘤全身轉移，給張建偉留下的印象是「十分虛弱」。段玉霞的兒子王燁（化名）這次打電話給張建偉，是詢問他，「在我母親去世前，是否注射了嗎啡？」張建偉給予了肯定的答覆后，王燁沒再說什麼。沒過多久，張建偉收到了一紙訴狀，原告王燁稱由於張建偉注射嗎啡，導致了段玉霞的死亡。

王燁在訴狀中提到，「在2015年5月13日，被告超劑量、多次對患者注射鹽酸嗎啡注射液，導致患者出現嚴重呼吸困難，而被告仍然在第二天繼續注射鹽酸嗎啡注射液，全然不顧患者安危，導致患者於2015年5月14日因呼吸衰竭搶救無效死亡」。

資料圖

抗癌協會副秘書長、腫瘤專家劉端祺向本刊提到，實際上腫瘤科醫生很少會被患者或家屬推到被告席。不少腫瘤病人在幾個月、幾年甚至更長的治療時間內，會與腫瘤科的主治醫生保持長期聯繫，這與一般門診醫生和病人偶然的一次交道不同，更容易互相溝通理解。無論是病人還是家屬，心裡頭都在慢慢接受著死亡終將來臨的事實，一般對醫生並不太苛責。「有時候，對醫生治療的滿意度，與病人和家屬的心理預期有很大關係。這需要醫生進行必要的辭世教育，使患者和家屬為接受比較嚴峻的結果做一些準備。晚期癌症患者的家庭，一般對病人的預期是比較現實的，絕大多數病人和家屬並不怪罪醫生。」

不過在人們普遍認為醫療手段已經「人定勝天」的心理中，張建偉也不時會碰到不願意直面病情繼續發展的患者。印度裔美國醫生悉達多·穆克吉寫的《眾病之王：癌症傳》中提到，「二戰」之後，美國人在醫藥科學顯得日新月異的年代里，當一個病人被判患了不治之症時，往往會反問：「現在還有治不了的病嗎？」張建偉對書里這段敘述感觸特別深，「現在人也有了醫療走進『黃金年代』的感覺，我們出門診時碰到不樂觀的病情，病人也會反問，『現如今還有治不了的病？』」

但是在張建偉看來，段玉霞和她的家屬應該對病情有心理準備。2015年2月，段玉霞在北京丰台區某醫院被診斷為胃癌，3月9日進行了全胃切除空腸代胃術。手術后一個多月，5月4日，段玉霞住進張建偉科室的時候，經檢查診斷為「胃癌術后複發、胸腔積液、間質性肺炎、急性冠脈綜合征以及左上肢深靜脈血栓」。

所以當段玉霞兒子王燁狀告后第一次出庭時，王燁說：「我媽就是找你治個咳嗽的，你給我們治死了。」對此，張建偉深感意外。張建偉無奈地說：「段玉霞來我們這裡住院之前，已經被診斷為胃癌才做手術的，住院時已經是全身多發轉移，現在卻成了到我們腫瘤科室來只是治咳嗽的？」

段玉霞最後搶救的情形，隨著官司的推進，在張建偉一次次回憶中清晰了起來。由於胃癌複發轉移導致的間質性肺炎等，使得段玉霞在生命末期呼吸非常困難。2015年5月12日，在段玉霞住院的第九天，由於她出現左上肢深靜脈血栓及急性冠脈綜合征，腫瘤科曾組織血管外科和心內科等多學科會診，按會診意見採取一系列治療措施后，患者胸悶、氣短的癥狀雖暫時減輕，但根本問題沒有解決。張建偉向家屬交代：病人隨時可能出現呼吸、循環衰竭死亡。段玉霞的老伴、妹妹和兒子王燁當時都表示理解，準備第二天就帶病人出院居家治療，也有回家準備後事之意。

但是沒想到第二天上午，段玉霞病情突然加重，心率增至200次/分，治療后呼吸仍然困難。當天下午張建偉再次向家屬交代病情時，家屬表示對不良預后充分知情，要求盡量減輕患者痛苦。

5月14日凌晨3點至當日下午和晚上，張建偉讓護士一共給段玉霞注射了三次嗎啡緩解呼吸困難。正是這三次注射嗎啡的治療，成為王燁狀告張建偉的關鍵所在。

嗎啡

有50年從醫經驗的劉端祺說，他剛剛當醫生時，對呼吸困難的臨終病人沒什麼有效的治療手段，不敢應用嗎啡，偶爾用些激素也非常謹慎，病人憋氣憋得難受，無法躺下，只能半躺半坐，眼睛瞪得老大盯著家屬，最後是活活憋死的。一些家屬流著眼淚跟他說：「我們不是不能接受死亡，但是不能接受家人這麼過世，那種絕望無助的眼神，看著太難受了。」

近30年來，歐洲和北美推廣了現代姑息舒緩醫療的理念，廣泛開展安寧療護治療，使同樣病情的病人，能在人生最後一程走得舒適不少。上世紀90年代出台的《美國NCCN關於成年人癌症疼痛治療指南》《美國NCCN關於癌症患者的姑息治療指南》以及歐洲的《EAPC阿片類藥物癌痛治療指南》，明確規定針對癌症晚期患者的呼吸困難可以應用嗎啡治療，對急性進展的呼吸困難還建議考慮增加嗎啡的劑量和滴定速度，此時，嗎啡的使用沒有最高劑量的限制。也就是說，國外早在20年前就把嗎啡充分用於緩解癌症晚期患者的呼吸困難，使病人臨終前憋氣的感受能得到明顯舒緩。

但是在多數人的認知中，嗎啡是萬不得已才用於緩解疼痛的，與緩解呼吸困難無關。這也正成為段玉霞死亡半年後，其子突然狀告醫生的關鍵所在。原告認為：患者沒有疼痛，醫方使用嗎啡是錯誤的，導致了患者呼吸衰竭死亡。原告還認為醫方消極治療急性冠脈綜合征，醫療行為存在過錯，與患者死亡存在因果關係。王燁要求被告賠償各項損失10餘萬元。

「我為什麼要給病人用嗎啡？」

1971年出生的張建偉中等個頭，說起話來情感外露，與一般醫生嚴肅而略為沉悶的感覺不太一樣。被病人家屬告上法庭，曾經讓他情緒沮喪。「我賭氣地想，如果官司輸了，我以後再也不給病人用嗎啡了。可話是這麼說，見到病人那種呼吸困難、痛不欲生的樣子，真是於心不忍。如果不給用嗎啡，最終痛苦的是病人。」張建偉無奈地說，「我們科室一直重視姑息舒緩治療，在緩解癌症病人痛苦方面走在前邊，算是吃螃蟹較早的。所以碰壁也碰在前邊，對上法庭還真得有點心理準備。」

在2016年案件初審時，除了在醫學知識上為自己辯護外，張建偉在法庭對旁聽席上的聽眾提出了一個問題：「大家可以反過來問一問，我這個醫生為什麼要給病人開嗎啡？我的動機是什麼？我給病人注射的是3元一支的嗎啡，在經濟上沒有什麼好處。嗎啡是國家嚴格管制的『紅處方』，每一支都需要登記編號，使用起來很麻煩。我不給病人用嗎啡，眼看著她在痛苦中死去，按照現行的醫療規定也不會追究我什麼，我何必自找麻煩？」

張建偉（王旭華 攝）

原告王燁這時突然提到，他在母親段玉霞住院期間，給過張建偉1000元紅包，張建偉立刻感到「開庭現場的氣氛不一樣了，醫生受賄很符合社會上一些人的預想」。不過張建偉所在的腫瘤科，一直有將紅包上交科室的慣例，科室會將紅包存到病人的住院押金里。這樣相當於把錢還給了病人，又避免了退紅包時病人的尷尬。「王燁在給病人辦出院手續時，是能知道我們退還紅包的，所以這種指責非常不實，好在我們科室對每一筆上交的紅包都有記錄，還有醫院退還紅包當日的收據。」

在張建偉28年的學醫中，除去從大學部讀到博士的時間，他在國家重點實驗室做了兩年課題研究，剩下的15年一直是腫瘤科的臨床醫生。張建偉所在的北京軍區總醫院腫瘤科，在上世紀90年代就開始在科室帶頭人劉端祺的力推下，把嗎啡用來給臨終病人緩解呼吸困難。華中科技大學同濟醫院腫瘤科主任醫師褚倩提到，國際權威的NCCN姑息治療指南和國際臨終關懷與姑息治療學會（IAHPC）制定的基本用藥目錄，嗎啡都是治療呼吸困難的推薦用藥。特別是在IAHPC頒布的33種基本藥物中，呼吸困難的唯一指定藥物是嗎啡。「所以給這個患者（段玉霞）使用嗎啡是有依據的。當時還沒有關於晚期腫瘤患者呼吸困難的治療指南或專家共識，所以參考國際通行的方法很重要，在這方面北京軍區總醫院一直探索在臨床前沿。」

但是原告方的律師抓住了被告方的一個「軟肋」——東北製藥集團生產的鹽酸嗎啡注射液以及國內所有嗎啡說明書的「適應症」中，都沒有提及「緩解呼吸困難」。按照藥品說明書的內容，「本品為強效鎮痛葯，適用於其他鎮痛葯無效的急性銳痛，如嚴重創傷、戰傷、燒傷、晚期癌症等疼痛……」這意味著廠家只標明了嗎啡緩解疼痛，沒有提到嗎啡可以緩解呼吸困難。所以，原告律師指出醫方使用嗎啡是「超說明書用藥」。

這也成為「國內第一起嗎啡醫療案」中，法院指定的一家專業鑒定機構認為「醫方使用嗎啡不夠慎重，對病人死亡負有較輕微責任」的主要依據。鑒定機構的結論一出，原告即將索賠金額增加到24萬餘元。

張建偉不服氣，希望能夠知道，這家鑒定機構指定的專家，具體是哪些醫學領域的，到底擁有怎樣的資質？因為不同的醫學領域，存在著知識壁壘，他擔心參與鑒定的專家對腫瘤專業尤其晚期病人的安寧療護工作並不精通。當得知鑒定專家是以法醫和內科為主的鑒定專家后，張建偉著急，「我是給腫瘤病人治病的，法醫對於鑒定傷情是專家，內科專家熟悉一般的內科病，他們對治療晚期腫瘤病人在行嗎？」

劉端祺也提出質疑，醫學發展十分迅猛，各個學科都有其精妙之處，醫療糾紛往往出現在「不分明」的地帶，需要非常專業的人士來予以判斷。劉端祺說，嗎啡確實是把雙刃劍，對緩解臨終患者的呼吸困難有確切療效的同時，還可能引起呼吸抑制。但呼吸抑制的後果是一個醫生可以預見的，可以通過加強臨床觀察，及時調整給葯途徑、頻率和劑量，從而盡量減少不良後果。「而本案患者段玉霞是嗎啡治療呼吸困難的受益者，在她頭兩次按規定的劑量和間隔的時間注射嗎啡后，呼吸困難立即消失，可以平卧睡眠，明顯減輕了去世前的痛苦。因為段玉霞同時有心力衰竭、端坐呼吸和十分嚴重的瀕死感，使用嗎啡的理由就更加充分。」

張建偉說，段玉霞病情發現得晚，或許是因為她從發病到去世只有短短几個月，所以兒子王燁情感上有些接受不了。但是王燁在段玉霞去世半年後，突然狀告張建偉，並且質問他：「是不是我繼父讓你用嗎啡害死我媽的」，讓他有些哭笑不得。

2015年5月13日和14日，張建偉讓護士注射嗎啡之前，詢問了在場的王燁、段玉霞老伴和段玉霞妹妹三個人的意見，並且段玉霞清醒的時候就指定其胞妹簽署了委託同意書和知情同意書，負責她最後的治療簽字。所以張建偉是在親屬簽字同意之後，才分三次、每次間隔5個小時以上給段玉霞靜脈滴注嗎啡10毫克。當段玉霞因呼吸循環衰竭死亡，包括王燁在內的親屬平靜地辦理了後事。張建偉說：「告醫生這件事情，在段玉霞家的內部是不統一的，除了王燁，段玉霞的老伴和妹妹都不願意參與。」

就在官司進行中，這起具有判例意義的醫療案件，在醫學界引起比較大的反響，腫瘤科和從事安寧療護工作的人士尤其關注案件。2016年10月，一些知名的腫瘤專家在北京召開了一場「晚期癌症患者嗎啡使用的臨床和法律問題」專家研討會。山東省腫瘤醫院專家劉波說道，她因為這起官司特意複習了20多份文獻：「國際上40餘家姑息治療中心，18家非治療中心，1700餘例嗎啡治療呼吸困難的臨床案例（不只是癌症，還包括慢阻肺疾病、肺癌等相關疾病以及對老年患者呼吸困難的治療），均證明呼吸困難時使用嗎啡是安全有效的。有關嗎啡對呼吸困難的治療，現行規定落後於實際需要，立法落後，只有醫生和專家參與推動相關制度條款的建立，才能使患者獲益，也保護了醫生。」

劉端祺領導的北京軍區總醫院腫瘤科在20多年的時間內，試圖推廣嗎啡對緩解臨終病人呼吸困難的應用。但他也知道，很多同道還沒有認識或接受這一點。「很多患者甚至一些醫生也有此擔心，其實這種擔心是過度的。一是從我們20多年臨床實踐來看，嗎啡廣泛用於癌痛，但引起呼吸抑制的發生率很低；二是即使發生呼吸抑制，患者出現呼吸頻率下降、嗜睡、瞳孔縮小等癥狀，也容易發現和診斷，使用特效藥物納洛酮解救，快速安全也非常有效。總之，嗎啡其實是一種相對比較安全的藥物。」

超說明書用藥：如何為嗎啡「正名」

張建偉和他所在的腫瘤科，在用嗎啡給臨終病人緩解呼吸困難時，確實是在「超說明書用藥」。在美國等較發達國家，醫生超說明書用藥是可以接受的，比如美國食品藥品管理局（FDA）明確指出，「不強制性要求醫生必須完全遵守官方批准的藥品說明書的用法」。這方面的規定相對缺失，直到藥學會於2015年4月公布了《藥學會超說明書用藥專家共識》，提出「超說明書用藥必須有充分的文獻報道、循證醫學研究結果等證據支持」，並將具體證據分為5個等級，以體現不同的推薦強度。在業內人士看來，這一《專家共識》實際上為醫生「超說明書用藥」開了綠燈。

劉端祺說，從根本上講，「超說明書用藥」還是為了患者的最大利益，對藥物說明書一出台就必然存在的滯后性也是一種彌補。醫生用藥已經領先於用藥指南，誰來保護醫生的安全？在北京軍區總醫院腫瘤科進修過的李成彪主任回到甘肅武威后10多年來，依據姑息緩和治療的理念，採用嗎啡等阿片類藥物，為不少患者解除了病痛，深受患者及家屬的歡迎。他多次來電話，非常關心案子的進展，說：「這關係到我們今後用藥的決心和晚期臨終患者的切身利益。」劉端祺強調：「這個案子的判決結果將影響臨終關懷工作如何與目前國際主流觀念接軌，的安寧療護事業如何發展。如果醫生不敢合理用嗎啡了，受害的是病人群體。」

在給不給臨終病人用嗎啡的分歧上，背後體現的實際是一個國家文化心理、風俗習慣等各方面對於死亡的態度。自2010年以來，國際權威機構英國經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit）與新加坡連氏基金會對全球主要國家的死亡質量做了排名。根據最新公布的數字，大陸在80個參加調查的國家和地區中，死亡質量綜合排名僅為第71名。該報告分析排名靠後的原因主要有：「治癒性治療方法佔據了醫療戰略的主要地位」，「姑息治療的普及一直很緩慢」。這個報告還認為，在疾病晚期治癒已不可能時，「應該把治療疾病的藥物換成止痛藥，以減輕病人的痛苦」。

張建偉作為腫瘤醫生，註定要與大量的臨終病人打交道，如何看待死亡，也是他不得不面對的一個問題。他看馮友蘭的哲學書，讀美國阿圖醫生寫的臨終治療的三部曲，試圖尋找到職業身份與個人情感之間的平衡點。「我的老姨得了和段玉霞一樣的疾病，也是發現得晚，幾個月就去世了。她在我這兒治療了一段時間，最後階段回了東北老家，臨走的時候身體上是非常痛苦的。人很不願意麵對死亡，但是當死亡終將來臨的時候，走得舒適一點難道不好嗎？生命不是只有長度。」

世界衛生組織關於姑息治療的期許是：「肯定生命的價值，將死亡視為一個自然的過程；不刻意加速、也不延緩死亡的到來。」張建偉內心也認同諾貝爾和平獎獲得者、德國醫師史懷哲所說的話：「使患者在死前享有片刻的安寧將是醫生神聖而嶄新的使命。」

在鑒定機構認定醫方有輕微責任后，張建偉和北京軍區總醫院提起了重新鑒定的請求。但是他們知道，法院否決專業鑒定機構意見的案例極少，官司的前途未卜。可是如果不將官司打下去，醫院對嗎啡的使用更是得倒退好多年。

受理案件的北京東城區法院，有一個專門負責交通和醫療案件的法官小組，他們對這起案件的判決極其謹慎。為查清案件事實，法院組織北京市多家三甲醫院藥學專家、腫瘤專家、北京市司法鑒定機構法醫組成專家小組，專門就案件進行了專家論證。2017年5月東城區法院判決：之前的法醫臨床學鑒定意見書，缺乏相關依據，故本院對該鑒定意見不予採信。駁回原告要求北京軍區總醫院承擔相應賠償責任的全部訴訟請求。

針對鑒定機構認定的過錯，法院根據查明的事實認為：「病人具有使用嗎啡的指征……在對病人使用嗎啡的過程中用法、用量亦無不妥。病人第一次用藥后並無不良反應，而隨後的兩次用藥均為皮下注射，病人亦未出現不良反應。病人出現意識喪失、心律下降、呼吸減慢直至死亡，已經是距離其最後一次使用嗎啡5個多小時之後出現的情況，該情況與嗎啡的使用並無因果關係。」這意味著醫方勝訴。

嗎啡，患者用得太少

是一個使用嗎啡非常謹慎的國家。上世紀80年代初，全國一年嗎啡的使用量只有2公斤，人均嗎啡使用量排名世界倒數第三，被視為止痛最不令人滿意的國家之一。劉端祺認為，是唯一因為鴉片在本土打過兩次戰爭的國家，對嗎啡有很深的恐懼心理；另外，歷史上著名人物「刮骨療傷」等不怕痛的故事影響深遠，使得我們樂於歌頌「忍痛文化」。直到今天，人口佔全球的20%，但嗎啡的使用量還不足全球的5%，「可以想見，有相當多的應該使用嗎啡的患者，還沒有向他們提供足夠的藥物，使患者在痛苦中煎熬，這是我們醫務人員乃至整個社會的失職」。

嗎啡屬於阿片類藥物，阿片類藥物是從阿片（罌粟）中提取的生物鹼及體內外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，產生舒適感，但大劑量阿片類藥物可導致木僵、昏迷和呼吸抑制。阿片類藥物主要用於中到重度疼痛治療，例如癌痛。阿片類藥物被稱為「紅處方葯」，因為這類藥物的處方單是紅色的，表明了國家和醫學界嚴格限制用藥的態度。

癌症康復與姑息治療專業委員會主任委員、上海長征醫院腫瘤科的王傑軍提到，無論是患者還是醫生，都對阿片類藥物包括嗎啡認識不足。2016年9月，抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會發布了《全國百家醫院癌痛合理用藥情況調研》，該調研在全國17個省（區、市）175家醫院開展。調研發現，仍有50%中度癌症患者因為使用的是非阿片類藥物而得不到充分止痛。影響使用阿片類藥物的主要原因既與患者的顧慮相關，也與醫生「重治癌、輕治痛」「多一事不如少一事」的錯誤觀念有關。

從腫瘤科大夫接觸的臨床大量病人來看，不少人害怕使用阿片類藥物成癮，一些患者認為自己到了用嗎啡止痛的地步，說明病入膏肓，將不久於人世了，非常抗拒。有些則是病人要求用嗎啡止痛，醫生卻有顧慮，不積極。

1991年，開始推廣世衛組織三階梯止痛原則。到了1997和1998年，國家有關部門先後制訂了《關於嗎啡用於腫瘤患者止痛無極限限制的通知》《嗎啡控緩製劑每張處方15天量的通知》（過去為3～5天），具有開處方許可權的醫生也擴展到「經過培訓合格的執業醫師」。國家的努力已經初見成效，即使這樣，的癌症止痛水平仍然在世界排名80位左右。

最近的年嗎啡藥物用量已經超過2000公斤，這已經是醫務人員多年努力呼籲的結果。成都李金祥教授擔任主任的臨終關懷中心，一年給晚期病重患者使用的嗎啡總量超過6公斤，極大地緩解了患者臨終前的痛苦，一直很安全，惠及患者和家屬數萬名，這個中心也是衛計委關注和支持的姑息治療培訓基地之一。

法院的判決讓張建偉和劉端祺大大鬆了一口氣。一直大力倡導安寧療護的劉端祺說：「我不太願意用『打贏』官司這個詞。我們和患者是和疾病進行鬥爭的同一個戰壕的戰友，沒必要去『打』。我們只是希望通過法律手段釐清是非，以利於全國姑息緩和治療事業的發展。我們也想以這種法律形式給以嗎啡為代表的阿片類藥物說句公道話，請同行們合理大膽地使用嗎啡。它能為不久於世的晚期患者解除最後的痛苦，讓他們有尊嚴地離世。」

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