縣域醫改丨安徽定遠：支付新方式讓「醫防融合」更緊密

兩年來，該縣圍繞「未病先防、小病不出鄉、大病不出縣」的改革目標，邊探索、邊完善，形成了獨具特色的家庭醫生簽約服務模式。

作者 | 齊金石

早上九點，安徽省定遠縣吳圩鎮高埂村衛生室村醫李世成便來到居民劉玉霞家中，按照簽約服務協議約定為她做常規體檢。

今年49歲的劉玉霞2008年被查出患有尿毒症，是建檔立卡貧困人口，雖然參加新農合醫保不用再交錢了，但是李玉霞享受的健康服務卻一點沒有打折扣。「李醫生每個月都上門為她檢查身體，她做手術后兩個月了，身體一直康復很好，多虧了李醫生。」李玉霞的丈夫感激地說道。

定遠縣地處安徽省東部，是滁州市人口第一大縣，戶籍人口近百萬，有村衛生室249所、在崗村醫714人。2015年8月，定遠縣被列為安徽省首批家庭醫生簽約服務試點縣后，積極試點，總結完善，探索出一條行之有效的「按人頭總額預付」家庭醫生簽約服務模式。

今年5月10日，國家衛生計生委舉行例行新聞發布會，國家衛生計生委基層衛生司副巡視員劉利群介紹了家庭醫生簽約服務開展情況，並重點提到了安徽省定遠縣的「按人頭總額預付」簽約服務模式。

劉利群介紹，安徽省定遠縣組建的縣鄉村三級醫療服務共同體，通過城鄉居民醫保資金按人頭總額預付，建立責任共擔、利益共享的分配激勵機制，實現縣級優質醫療資源下沉基層、患者留在縣內，鄉村醫生服務收入與簽約數量、質量和效果掛鉤。

本刊記者在實地調研過程中發現，定遠縣的家庭醫生簽約服務工作模式綜合考慮了城鄉居民健康需求、醫保資金承受能力、全縣醫療資源配置，把開展家庭醫生簽約服務列入深化綜合醫改大局中統籌規劃，作為一項民生工程來實施，推動醫療衛生單位工作重心下移、優質資源下沉，從體制機制創新、服務能力提升上，找准薄弱環節，補齊服務短板，積極構建「基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動」的分級診療制度，努力給人民群眾帶來更多獲得感。

同向激勵

簽約服務助力「醫共體」

安徽省近年來開展的「縣域醫療服務共同體建設」是該省新一輪深化綜合醫改的一項重大改革舉措，旨在整合縣域醫療資源、推動優質資源下沉、提升基層服務能力、構建分級診療制度。就基層醫療機構現狀而言，醫療資源短缺、服務能力不足的問題，在短期內難以從根本上解決，農村醫療衛生服務三級網各層之間的互相支持力度很小，縣鄉村三級醫療機構還存在潛在的競爭關係，處於弱勢的鄉鎮衛生院和村衛生室發展乏力。因此，重織真正意義上的「新型農村醫療衛生服務三級網」，對於實現「分級診療」的目標至關重要。

基於此，自2015年起，安徽省衛生計生委遴選了15個縣首批試點家庭醫生簽約服務和縣域醫療服務共同體建設，實行以縣級醫院為龍頭、中心衛生院和鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉村一體化管理，同時由中心（鄉鎮）衛生院專業團隊和村衛生室村醫共同開展家庭醫生簽約服務，包括基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康管理服務。

此外，還利用醫保基金對醫共體按人頭總額預算包乾的支付辦法，超支原則不補、結餘全部留用，體現「利益共同」，把縣鄉村三級醫療機構打造成服務、責任、利益、管理、發展的共同體，重織新型農村醫療衛生服務三級網，為居民提供從預防到治療、康復，覆蓋全生命周期的、連續的、協同的醫療衛生服務。

定遠縣就是安徽省衛生計生委確定的首批縣域醫療服務共同體試點縣之一，成立了以縣總醫院為牽頭單位、27所鄉鎮衛生院（分院）以及下轄的249所村衛生室為成員單位的縣總醫院醫療服務共同體，同步於2015年8月啟動了家庭醫生簽約服務試點工作，將家庭醫生簽約服務和醫共體建設統籌規劃、協同推進。兩年來，該縣圍繞「未病先防、小病不出鄉、大病不出縣」的改革目標，在方案設計、宣傳發動、工作推進、政策保障、履約服務等各個環節，邊探索、邊完善，形成了獨具特色的家庭醫生簽約服務模式。

2016年，簽約服務農村居民9.6萬人；2017年以來，已簽約服務城鄉居民25.7萬人，簽約率占常住人口32.3%，建檔立卡貧困人口簽約服務基本實現全覆蓋，已提供履約服務60多萬人次。

定遠縣衛生計生委副主任徐飛介紹，家庭醫生簽約服務已成為構建醫共體、促進分級診療的助推器，推動了醫療服務重心下移，滿足了城鄉群眾健康需求，促進了分級診療制度形成，另一方面大幅增加了簽約村醫的服務性收入，使「三級網」網底更加穩定，夯實了分級診療基礎。2016年，定遠縣參加簽約服務村醫人均年收入提高了1.9萬元。

為鼓勵引導村醫積极參与家庭醫生簽約服務工作，定遠縣建立了「補助+考核」的激勵機制，將基本公衛項目補助經費中新增資金與簽約服務掛鉤，結合簽約數量、結構、類型進行資金分配。2016年，每簽約服務初級包、中級包1人分別可獲得60元、80元補助經費；簽約村醫到年底完成履約服務項目后，根據考核結果，再分享340餘萬元簽約服務費。

2017年，簽約村醫和所屬鄉鎮衛生院將分享1700多萬元簽約服務補助經費。除此之外，該縣還將基本公共衛生服務項目補助資金同樣按慢性病人頭進行預算，與新農合基金「打捆」統一交醫共體管理和考核，邁向「醫防融合、同向激勵」。實踐證明，「按人頭總額預付」支付方式使家庭醫生簽約服務和醫共體建設「捆綁」發展、同向激勵，正在為建立分級診療制度共同發力。

先行先試

民營醫院參與簽約服務

定遠縣縣級醫療資源配置與其他縣的「雙龍頭」模式有著較大差別，目前只有一家龍頭醫院即定遠縣總醫院。2008年6月，該縣將原縣人民醫院和縣中醫院合併為縣總醫院，實行統一行政管理、統一資源使用和統一人員調配。組建之後，有效整合了縣級醫療資源，避免重複投資建設，竭力打造體量、服務一流的區域醫療中心。

談及合併的原因，縣總醫院院長王遠近介紹：「定遠距離南京不遠，和合肥接壤，在這兩個醫療資源集中的城市附近，縣內患者流失嚴重。因此，兩家醫院整合到一起，有利於集中雙方的優勢和力量做大做強龍頭醫院，發展學科建設，承擔全縣的醫療、教學、科研、預防、保健、康復等工作，更完善地為老百姓服務。」

雖然城區只有一家縣級公立醫院，但縣城還有8家民營醫院。在成功實踐農村地區家庭醫生簽約服務工作兩年基礎上，為推進家庭醫生簽約服務城鄉均等化，鑒於縣城城區這種「眾星捧月式」的醫療資源配置情況，今年5月份，縣衛生計生委遴選了2家社區衛生服務中心、7家民營醫院，由高年資內科醫生、護士等醫務人員組成19個簽約服務團隊，開展縣城城區以及人口第二大鎮爐橋鎮鎮區家庭醫生簽約服務工作。

定遠縣衛生計生委主任張可松表示，為什麼讓民營醫院參與簽約服務？一方面是實行有效補充，緩解縣總醫院醫療服務壓力；一方面是引入競爭機制，探索購買服務方式，促進民營醫院規範化服務、差別化發展，更好地為人民群眾服務。

從記者在定遠愛德醫院（民營醫院）及定遠縣倉鎮中心衛生院獲得的信息和資料來看，民營醫院和公立醫療機構的簽約服務模式和收費項目、標準沒有任何區別：家庭醫生簽約服務是由居民和醫護人員進行「一對一」簽約，由簽約醫生在簽約年度內，根據簽約協議，提供相應服務。服務收費上，分為20元初級服務包和100元中級服務包兩種；服務內容上，初級服務包分為2個類型、中級服務包分為6個類型，基本涵蓋了老、弱、病、殘、孕等重點人群。簽約醫生還需要對簽約個性包的服務對象定期開展上門訪視、健康評估、康復指導與家庭出診、家庭護理等個性化服務。

不同的是，簽約村醫可以享受基本公共衛生服務項目補助經費等政府補助資金，民營醫院暫不承擔基本公共衛生服務項目，不享受政府補助政策，但是可以享受醫保支持政策。從訪談看，不管是村醫還是民營醫院醫務人員，他們對簽約服務都抱著積極態度。

砥礪前行

做實家庭醫生簽約服務

據徐飛介紹，截至今年6月底，已簽約服務城鄉居民25.7萬人，簽約服務覆蓋率佔79.5萬常住人口的32.3%，已提供履約服務60多萬人次；其中，71824名建檔立卡貧困人口簽約服務由政府買單簽約、村醫提供服務。

在由定遠縣衛生計生委提供的一份「2017年家庭醫生簽約服務匯總表」上，記者發現，定遠縣26家衛生院和分院的簽約人群中，簽約中級服務包的人群數量佔比遠比簽約初級服務包的數量高，中級服務包整體佔比67.91%，吳圩鎮中心衛生院等三家衛生院中級服務包佔比都在85%以上，這證明，參加簽約服務的居民多數追求更加全面和優質的健康管理服務。

在貧困人口簽約服務方面，定遠縣也有政策傾斜，為每個貧困戶確定一名簽約家庭醫生，對因病致貧人員設計了中級服務包，為非因病治貧人員設計了初級服務包，並且，縣財政安排了專項扶貧資金290萬餘元用於補償鄉村兩級醫療機構和簽約醫生的服務費用及體檢成本。

本刊記者從幾組數據分析看，定遠縣開展家庭醫生簽約服務兩年來，改善居民健康水平、提升醫療服務能力等取得了一些初步成效。全縣65歲以上老年人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者管理率分別較上年提高了5.8%、4.1%、1.2%。簽約服務的深入推進帶動了醫療機構服務能力提升，今年1—6月份，鄉鎮衛生院門診人次同比上升19.8%，出院人次同比上升17.4%；縣醫院門診人次同比上升2.4%，出院人次同比上升14.1%。特別是，考量醫改的核心指標之一即縣域內就診率近兩年發生了顯著變化，2016年新農合住院患者縣域內就診率為80.7%，同比上升3.9%；今年上半年新農合住院患者縣域內就診率為83.8%，同比上升4.7%。

但是，家庭醫生簽約服務工作推進中也還面臨著一些困難。首先，參與簽約服務的部分老人政策知曉率不高，對服務內容不夠清晰，不清楚自己究竟能夠享受哪些服務。記者隨機詢問了一些村民，他們表示「簽約服務是家中子女交的錢，有醫生定期上門服務、體檢。」但對簽約服務其他優惠政策不了解。

其次，村醫不足導致隨著簽約服務工作量的不斷擴大，村醫既要從事基本醫療服務，又要承擔基本公共衛生服務，還要開展家庭醫生簽約服務，儘管收入不斷增加，但服務人手緊缺、面臨很大壓力。目前，定遠縣在崗村醫714人，按每1000個農業戶籍人口配備1名村醫的標準，缺額較大，未來10年左右，村醫將急劇減少，如何有效補充村醫隊伍、發揮好村醫這個簽約服務主體作用，顯得較為急迫。

應對這些困難，定遠縣也拿出了解決辦法：一是加大力度宣傳、普及家庭醫生簽約服務模式，並吸納多元化主體承接家庭醫生簽約服務；二是今年4月啟動「醫療衛生機構服務能力建設計劃」，兩年將投入2億多元，在人才隊伍、基礎設施、醫療設備、衛生信息化建設上補齊短板，強化基層，保障家庭醫生簽約服務順利推進；三是在提高待遇、培養人才上加大投入，改善村醫執業環境，補充村醫隊伍，發揮好其簽約服務主力軍作用。

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