有些肚子疼，可能會要命！（上）

腹痛是消化科和普外科最常見的癥狀。

作者丨爛柯醬

來源丨醫學界消化頻道

有時候因為難以確定消化道癥狀的明確病因，或者分診的不當，會耽誤疾病的診斷和治療，嚴重時還可能威脅到生命。作為一名消化科醫生，一定要及時看出尋常消化道癥狀后潛在的生命危險，及時做出請外科會診或者轉診外科的處置。

病例一

一名82歲女患在晚餐后出現劇烈腹痛，腹部壓痛，無反跳痛和肌緊張，血乳酸含量升高。既往患有房顫且未經治療，無腹部手術史。影像學檢查如下：

診斷：急性腸系膜缺血

急性腸系膜缺血是一種非常兇險的腹部急症，死亡率可高達75%。其中由於栓塞導致的病例約佔所有臨床病例的50％，其次房顫和心內膜炎的栓子以及斑塊造成的栓塞也很常見。其高流速和低角度，常常使腸系膜上動脈受累（腸系膜上動脈狹窄的血管造影顯示在前一張圖片中）。

栓塞導致的急性腸系膜缺血在閉塞事件發生后疼痛會突然劇烈發作，伴隨噁心嘔吐也很常見。實驗室檢查往往是非特異性的，通常需要對照增強CT或血管造影。閉塞性缺血通常是需要手術治療的，患者一旦出現腹膜炎需立即進行手術評估。后一張圖是急性靜脈腸系膜缺血（左）的CT掃描，手術（右）可見其腸壁增厚，腹腔液積和腸系膜充血。

病例二

一名61歲男子主訴右上腹疼痛及發熱，無噁心嘔吐。既往患有糖尿病和冠心病，曾有過多次自限性腹痛發作史。腹部平片如下所示：

平片上你能發現什麼呢？

診斷：氣腫性膽囊炎

氣腫性膽囊炎是外科急診，是由產氣微生物引起的膽囊壁感染，死亡率為15％-20％。可能與膽石症、免疫抑制或手術中微生物播種引起的血管損傷有關。這種疾病的經典病例是發生在老年糖尿病患者的右上腹疼痛和發熱。腹部平片可能會顯示出膽囊壁內的空氣（如前圖），也可以通過CT（如後圖）進行確認。

病例三

一名32歲男子嘔吐急性發作，隨後繼發嚴重胸痛，呼吸時有酒精味。據隨同朋友說，病人在嘔吐發作之前一切正常。患者血壓是95/50mmHg，心電圖顯示竇性心動過速，130次/分，ST段無變化，口腔溫度37.7℃，室內條件下血氧飽和度98％。患者胸片顯示如下：

診斷：Boerhaave綜合征（又稱：自發性食管破裂綜合征、食管消化性穿孔）

Boerhaave綜合征表現為食管全層穿孔，常發生於飲酒及劇烈嘔吐后，死亡率非常高，治療需要外科手段。

胸片顯示泛影葡胺造影劑（短箭頭）泄漏到胸膜的左後外側，提示食管穿孔（細長箭頭指向胃管）。左側胸腔積液是Boerhaave綜合征患者最常見的放射學表現。這種疾病相關的疼痛通常是劇烈地急性發作，疼痛部位可以是腹部到頸部的任何地方。疾病可迅速發展到心動過速，呼吸急促和低血壓階段從而引起休克。也可發生縱膈炎，胸部聽診可以聽到Hamman征（是指左側少量氣胸或縱隔氣腫時,在左心緣處聽到與心跳一致的嘎嘎聲。）胸部CT通常能夠確診Boerhaave綜合征，理想情況下能顯示源自食管的假管道（藍色小箭頭）。

病例四

一名81歲晚期帕金森患者主訴左下腹痙攣性疼痛一天，程度中等，伴隨腹脹，既往慢性便秘史，最後一次排便在兩天前。體格檢查顯示生命體征正常，臍周壓痛，無反跳痛和肌緊張。直腸檢查不見糞便。腹部平片顯示如下圖：

診斷：乙狀結腸扭轉

在CT中可以看到具有正常形態近端乙狀結腸的擴張部分（黃箭頭）。長期卧床患者和有神經精神障礙的患者乙狀結腸扭轉的風險很大，因為靜卧和精神活性藥物使腸蠕動減慢。其次，乙狀結腸呈環狀伸長也是一個危險因素。

患者通常表現為急性發作的痙攣性腹痛（絞痛）、腹脹和便秘。初步治療建議靜注補液和應用廣譜抗生素。狀態不穩定的患者應及時手術，狀態穩定的患者首選治療方案是內鏡下減壓。

病例五

一名50歲的男性在用力排便后出現急性腹痛、發熱、噁心和嘔吐，腹部出現大片紅斑如圖。據他妻子表述該患者自發病來神志逐漸模糊。該患者既往患有深靜脈血栓，長期服用華法林。

診斷：腹直肌鞘血腫

腹直肌鞘血腫通常是由於腹壁下動脈破裂或肌肉撕裂連帶小血管斷裂所致。對於凝血功能正常的患者，嚴重的創傷或用力過度是主要的病因。然而，對於接受抗凝治療的患者，Valsalva手術（動脈瘤修補術），咳嗽或打噴嚏等正常活動就可能導致出血。

如果血腫在腹直肌后則很難觸到，這個時候CT就可以幫助診斷（藍箭頭）。如果血腫不是自體包裹的，還可能繼續擴張，從而降低血流動力。結合實際病情患者可能需要抗凝逆轉、輸血和外科手術。