膽總管結石患者取石過程中遭遇了乳頭結石嵌頓,怎麼辦?
作者丨蔡曉波 宛新建
來源丨華亭論鏡
ERCP取石過程中乳頭部結石/網籃嵌頓的發生率約為5.8%,處理起來比較棘手。這通常與結石/膽管直徑異常、乳頭口大小和取石的主觀判斷失誤相關。前一段時間我們報道了一例乳頭口結石嵌頓后內鏡直視下U100激光成功碎石的病例並被VideoGIE雜誌錄用。最近,我們在一例膽總管結石患者取石過程中再次遭遇了乳頭結石嵌頓,所幸最終將結石成功取出。
患者為65歲男性,因「中上腹痛伴肝酶升高2日」入院,CT提示膽總管輕度增寬。ERCP術中X線造影提示膽總管直徑約1 cm,中上段可見一約為0.8*1.2 cm大小可疑充盈缺損(鏡身上方)。
由於膽總管下段擴張不明顯,為防止穿孔,我們在乳頭部切開后使用了直徑為1cm的擴張氣囊進行乳頭部的擴張。出於一方面探查膽道,另一方面該可疑結石形態上似呈圓柱形,如保持長軸與膽管軸向一致可順利取出結石,如球囊能取出則為患者節約了成本。因此,我們選用了取石球囊,這為後面的困難操作埋下了伏筆。
我們以取石球囊清理膽道,取出一小結石及部分膽泥,取石后膽道造影似乎未見明顯充盈缺損。
由於之前的充盈缺損明顯要大於我們取出的結石,是否之前看到的充盈缺損只是偽影或質地疏鬆的色素性結石?
為防止結石殘餘,又再次以球囊清理膽道,儘管未再能取出結石,但感覺到乳頭口有明顯的阻力。這個時候我們意識到可能存在乳頭口結石嵌頓。於是,我們換用取石網籃嘗試在乳頭口套取結石。然而,由於乳頭口空間狹小,網籃無法有效張開而套取結石,反覆嘗試多次后遂放棄。而此時,透過打開的乳頭可以在側視鏡下看到小部分嵌頓的結石。
考慮到乳頭尚有切開的空間,遂又沿著先前切開的方向繼續做了個中等大小的切開。隨後再次以網籃和球囊取石,然而在幾次嘗試后仍未成功,我們又嘗試以球囊將結石往上頂試圖改變結石位置,但仍無法成功。
此時如再進一步切開可能增加穿孔、出血的風險,並且患者年齡還不算大,我們中心的常規做法是儘可能保留其乳頭括約肌的功能。考慮到結石體積並不是很大,這個時候如果網籃能夠套取結石無疑是最合適的,然而乳頭口的狹小空間限制了其張開。
這個時候我們突然想到既然被動張開的網籃在乳頭口受到限制,是否可以以主動張開的切開口來替代?
切開刀通常通過拉弓形式將乳頭括約肌切開,而在主動拉弓的過程中其前段形成了相當於兩根鋼絲的網籃結構,儘管其套取結石的能力要弱但能通過體外控制而有效張開。隨即,我們插入切開刀至結石上方,拉弓再回拉感覺到明顯的阻力。再右旋鏡身進鏡,一枚質地較硬的結石隨即被取出。這正是先前我們在膽管造影圖上所看到的那枚。
經驗教訓:
1.初次膽管造影發現可能存在取出困難的結石應該先嘗試用取石\碎石網籃而非球囊,一旦發生套取結石后取出困難可以碎石網籃或體外緊急碎石解決。
2.對於乳頭口嵌頓的結石網籃無法套取時,可以嘗試以切開刀拉弓的形式取石,但需要權衡乳頭口的取石空間和結石的大小。
譯者介紹
宛新建,醫學博士、主任醫師、上海交通大學教授、博士生導師、上海市第一人民醫院消化科副主任(南部)、臨床實訓中心主任。畢業於第二軍醫大學,獲醫學博士學位。醫師協會內鏡醫師分會委員,醫師協會消化內鏡專業委員會委員,醫師協會內鏡質控及管理委員會委員,上海內鏡醫師協會副會長,上海消化內鏡學會委員,上海消化內鏡學會ERCP學組副組長,上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員,上海消化內鏡質控專家委員會委員,《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作,在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例,主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術(EMR、ESD、ESE等)、內鏡下逆行胰膽管手術(ERCP)、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術(POEM)等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術,均填補醫院空白,部分達國內領先水平。曾承擔多項國家及省部級科研課題,已發表科研論著50餘篇,主編及參編專著近10部,獲取6項授權專利,獲得教育部科技進步二等獎1項。
蔡曉波,男,醫學博士,上海交通大學碩士生導師,上海市第一人民醫院消化科副主任醫師,畢業於上海交通大學醫學院,德國海德堡大學訪問學者。兼任上海市醫學會食管和胃靜脈曲張青年委員會副主任委員、上海市醫學會內鏡學分會大腸鏡學組委員、上海市中西醫結合學會內鏡學分會、肝病學分會青年委員,ERCP學組委員。發表論文 20 余篇,其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊發表論文 8篇。臨床特色技術為膽胰疾病的內鏡介入診治、胃腸道早癌及慢性肝病診治。