王月蘭教授專訪：腹腔鏡手術與圍術期腦保護

腹腔鏡手術對機體的影響

腹腔鏡手術圍術期所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者生理環境造成的干擾。一般情況良好的患者能夠較好耐受人工氣腹和特殊體位變動，而危重患者對於由此而引起的呼吸和循環干擾的適應力就較差。

腹腔鏡手術中CO2氣腹對人體生理的影響

2氣腹可引起血流動力學的明顯變化，其主要產生以下三個方面的變化：①外周阻力血管（心臟后負荷）升高；②靜脈迴流（心臟前負荷）產生變化；③心臟功能受抑制。

① 人工氣腹時，可致缺氧和高二氧化碳血症的發生，這也是腹腔鏡手術首選氣管插管全麻的主要原因；

② 非全麻下行婦科腹腔鏡手術，患者呈仰卧位、頭低足高位，導致肺容量和功能殘氣量減少、肺泡死腔量增大，通氣血流比失衡，肺分流率增加；

③ 人工氣腹時，腹內壓增加，膈肌推向頭側，肺部自下而上受壓，氣道壓力升高，胸腔壓力也升高，呼吸系統順應性降低；

④ 氣腹期間合併肺不張發生率33%，使肺內氣體分佈更不均勻；

⑤ 生理死腔量與潮氣量的比值增大。以上這些影響容易導致氣道壓增高，形成氣壓傷、低氧血症，而對於慢性阻塞性肺疾病（COPD）和濕肺患者尤其需要綜合考量這些情況。

CO2氣腹可能引起顱內壓（ICP）增高、腦血流量增加及腦脊液壓力上升；此外當動脈血二氧化碳分壓（PaCO2

① CO2氣腹使得腹內壓上升，肝血流量下降35%～45%；

② 腹內壓（IAP）>20 mm Hg時，腎血管阻力增大導致腎小球濾過率下降，引起尿量減少；

③ 人工氣腹可致胃內壓上升導致胃液返流；

④ 血漿腎素－血管緊張素上升引起血管加壓素釋放量增加。

圍術期腦保護機制研究

腦組織缺血、缺氧可能導致能量代謝異常，形成必需氨基酸（EAA）、鈣離子、氧自由基釋放等引起混合性腦水腫，此時由於灌注壓、血流動力學改變、血管口徑及血流分佈變化，使微循環產生障礙，進一步加重腦組織缺血、缺氧狀態，最終引起腦細胞破壞及細胞死亡（圖）。以上這些環節都可能促使圍術期腦組織損傷，通過避免在這些機制上出現問題可以有效提高圍術期腦保護效果。

圖 圍術期腦組織損傷機制

圍術期腦保護措施研究

對於俯卧位、頭低腳高位、頭高腳低位、坐位等不同體位情況，我們需要關注患者的腦灌注壓（CPP）、腦血流、腦水腫、腦代謝及周圍神經損傷等情況。相關文獻表明，正常人體位改變時平均動脈壓（MAP）>60 mm Hg，腦血流不會變化。Marrocordatos等觀察了不同體位及改變頭的位置對顱內壓的影響，並發現除仰卧位外，其他所有體位都可使顱內壓升高，尤其是頭低30°並向左或右轉、仰卧頭屈曲時，顱內壓顯著升高。

氣腹建立前後若維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在正常範圍內（PetCO22222不同的體質指數（BMI）對於rSO2也有所影響。相比較BMI大的患者（BMI>25），BMI小的患者（BMI<25）在整個氣腹階段的rSO22頭低位初期rSO2呈上升趨勢，但隨著頭低位時間的延長，達到15分鐘以後，rSO2管理伴隨PaCO增加，ICP增高、腦血流量增高、腦脊液壓力上升，使得CPP也增高。長時間氣腹對於老年患者或伴腦血管病變的患者是不利的；而腹腔鏡手術早期發現皮下氣腫導致的高PaCO22臨床上常用的一些必要監測包括如下這些項目：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）/MAP、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）、RE、SE、NAR-COTREND監測、靶控輸注（TCI）、血糖、乳酸、血氣、電解質、血紅蛋白（Hb）、rSO2等。

此外對於臨床上圍術期的一些高危人群，包含年齡、術前合併高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等患者，我們也可以針對其手術時間、手術種類及體位等進行相關研究，完善圍術期腦保護策略。

醫師簡介

王月蘭教授

山東省醫學會麻醉學分會主任委員

山東省千佛山醫院

麻醉與圍術期醫學科主任

完整內容請見15期《麻醉·眼界》雜誌