早期食管癌的篩查與內鏡精查

摘自「早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見(2014年，北京)」中華消化內鏡雜誌2015年第4期，205-224.

食管癌發病和死亡人數均居世界首位，20世紀50年代以來，食管癌篩查和早診早治一直受到國家衛生部門的重視。

在食管癌高發區，食管癌篩查和早診早治工作已初見成效。在非高發區，開展大規模人群普查並不符合國情，提高各級醫療機構腫瘤機會性篩查的檢出率是現階段較為可行的策略。

一、篩查對象

根據國情、食管癌危險因素及流行病學特徵，符合下列第(1)條和(2)～(6)條中任一條者應列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象：(1)年齡超過40歲;(2)來自食管癌高發區;(3)有上消化道癥狀;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病變者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。

二、篩查方法

內鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標準。內鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變，評估癌腫狀態，拍攝或錄製病變影像資料，並可通過染色、放大等方法評估病灶性質、部位、邊界和範圍，一步到位地完成篩查和早期診斷。

內鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術已成為現階段最實用有效的篩查方法[55]。電子染色內鏡等內鏡新技術在早期食管癌篩查中的應用價值尚處評估階段，既往使用的食管拉網細胞學檢查[56]和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。早期食管癌內鏡篩查流程見圖5。

●內鏡精查

(一)檢查前準備

1. 檢查前患者應禁食≥6 h，禁水>2 h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應延長禁食、禁水時間。

2. 檢查前應取得知情同意，並向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的噁心反應。

3. 檢查前10～20 min可給予患者黏液祛除劑(如鏈酶蛋白酶)及祛泡劑(如西甲硅油)口服，以清除上消化道內黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。

4. 檢查前5 min給予1%鹽酸達克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿5～10 ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮靜或麻醉，可提高受檢者內鏡檢查的接受度。

(二)內鏡檢查過程

1. 患者取左側卧位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。醫生應注意安撫和鼓勵受檢者，以期配合檢查。經口插鏡后，內鏡直視下從距門齒16 cm開始緩慢循腔進鏡，仔細觀察每1 cm的食管黏膜狀態，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動及內腔的形狀等，並完成後續對胃及十二指腸的檢查。

盡量在進鏡時觀察未被內鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態。檢查過程中，如腔內附有黏液、唾液或氣泡，應用清水或祛泡劑和黏液祛除劑及時沖洗吸引后再繼續觀察。如發現病變則需確定病變的具體部位、範圍及形態，並詳細描述，同時拍照記錄。

2. 如進鏡時受檢者咽反射強烈，觀察頸段食管內腔較為困難，在退鏡至此處時，囑受檢者屏氣數秒，可使頸段食管良好擴張，便於觀察。進入距門齒約40 cm胃食管交界區時可囑受檢者深吸氣后屏氣數秒，胃食管交界區向食管側移動，較易觀察並可在直視下攝片。

3. 保證內鏡圖片數量和質量：為保證完全觀察整個上消化道，國內學者較為推薦的攝影法認為應留圖40張[57]。觀察食管時每隔5 cm至少拍攝一幅圖片。如發現病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。

(三)內鏡檢查技術

1. 普通白光內鏡：食管黏膜病灶有以下幾種狀態：

(1)紅區，即邊界清楚的紅色灶區，底部平坦;

(2)糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶;

(3)斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶;

(4)結節，直徑在1 cm以內，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節病灶;

(5)黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規則、無明確邊界的狀態;

(6)局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點。

內鏡醫師應提高對上述特徵的認識，在檢查時注意觀察黏膜的細微變化，鎖定可疑區域是開展後續精查的基礎。

2. 色素內鏡：將各種染料散布或噴洒在食管黏膜表面后，使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，更清晰地顯示病灶範圍，並指導指示性活檢。色素內鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍等，可單一染色，也可聯合使用。

(1)碘染色：正常鱗狀上皮細胞內富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌及異型增生組織內糖原含量減少甚至消失，呈現不同程度的淡染或不染區[58]。根據病變著色深淺、範圍及邊緣形態，進行指示性活檢，可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率[59-60]。該法不適用於碘過敏、甲亢患者。

(2)甲苯胺藍染色：因腫瘤細胞增殖活躍，富含核酸類物質，易被鹼性染料甲苯胺藍染色，而正常細胞核內遺傳物質相對較少，遇甲苯胺藍著色不明顯。與碘染色相比，甲苯胺藍染色對操作技術要求更高，耗時長，假陽性率較高，在國內並不常用。

(3)聯合染色：單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯合染色法可使各染色方法取長補短，如碘液-甲苯胺藍染色法和碘液-亞甲藍染色法對早期食管麟癌及癌前病變檢出的準確率高於單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價值[61]。

3. 電子染色內鏡：通過特殊的光學處理實現對食管黏膜的電子染色，比白光內鏡更能清楚顯示黏膜表面結構、微血管的形態及病變範圍，又可彌補色素內鏡的染色劑不良反應及染色耗時長等不足。電子染色內鏡和普通白光內鏡之間可實現反覆切換對比觀察，操作更為簡便。

窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)已廣泛應用於臨床，其對早期食管癌的診斷價值已得到公認[62]。NBI在食管鱗癌篩查方面較普通白光內鏡有明顯優勢[63]，另有研究報道其對食管鱗癌診斷的準確性和特異性優於碘染色[64]，尚需更多研究進一步證實。利用NBI結合放大內鏡觀察食管上皮乳頭內毛細血管袢(intrapapillary capillary loops，IPCL)和黏膜微細結構有助於更好地區分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內鏡精查的重要手段。

智能電子分光技術(flexible spectral imaging color enhancement，FICE)將白光分解成不同波段，可進行多達50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補充[65]。智能電子染色內鏡技術(I-Scan)增強了不同性質黏膜間顏色的對比，在表面增強、對比度、色調處理方面有了很大提升[66]。

藍激光成像技術(blue laser imaging，BLI)聯合使用410 nm、450 nm兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結構的高清圖像，得到更大的景深並保證明亮度，改善早期食管鱗癌與周圍正常黏膜的對比度，並可結合放大技術精細觀察[67]。上述技術在在食管癌篩查和精查中的應用有待深入研究。

4. 放大內鏡(magnifying endoscopy)：放大內鏡是在普通內鏡的前端配置了一個可調焦距的放大系統，可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利於觀察組織表面顯微結構和黏膜微血管網形態特徵的細微變化，尤其在與電子染色內鏡相結合時，其對黏膜特徵顯示更為清楚，可提高早期食管癌診斷的準確性，指導治療方式的選擇[62]。

5.共聚焦激光顯微內鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)：CLE可將組織放大至1000倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構，在無需活檢的情況下即可從組織學層面區分病變與非病變區域，實現「光學活檢」的效果。CLE可實時提供早期食管癌的組織學成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時間[68]。利用CLE三維重建技術對食管鱗狀上皮表面成熟度進行評分，可有效區分鱗狀上皮內瘤變和非腫瘤上皮 [69]。

6. 自發熒光內鏡(autofluorescence imaging，AFI)：AFI可將正常組織與病變組織自發熒光光譜的不同轉換為成像顏色的差異，從而加以區分[70]。但其對設備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感性和陽性預測值較低，目前臨床應用較少[71]。

早期食管癌的內鏡精查應以普通白光內鏡檢查為基礎，全面細緻地觀察食管的各個部分，根據各醫院的設備狀況和內鏡醫師經驗，綜合使用染色內鏡、放大內鏡、共聚焦顯微內鏡等特殊技術可進一步突顯早期食管癌的內鏡下表現，並有助於了解病變範圍、浸潤深度及病理類型，指導治療方案的選擇。

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