慢性心衰或可不再卧床

心衰患者進行運動訓練，這聽起來匪夷所思。然而大量研究已證實，心衰康復計劃可降低心血管風險和心血管事件發生率，改善運動耐量和心功能，提高生活質量。近年來歐洲心臟病學會和美國心臟協會的慢性心衰診治指南反覆強調慢性心衰患者進行運動治療的重要性和必要性，且證據級別較高。

郭蘭教授

心衰運動治療帶來多項獲益

運動治療通過調節交感系統、腎素-血管緊素-醛固酮系統的活性和抑制炎症因子的過度表達，改善血管內皮功能，提高骨骼肌和心肌有氧代謝能力，降低外周血管阻力，改善患者的運動耐量和心功能，從而改善患者的生活質量，同時可以逆轉心肌重構。

HF-ACTION是目前最大的一項多中心臨床研究，入組2331例心衰患者（NYHA Ⅱ~Ⅳ級），左室射血分數（LVEF）<35%，隨機分配到運動組（36個療程中度強度運動，隨後家庭運動治療）和對照組，平均隨訪30個月。

結果顯示，運動組主要終點（全因死亡率和全因住院率的複合終點）呈非顯著性改善趨勢（下降7%，P =0.13）；校正心肺運動試驗測試時間、LVEF、貝克憂鬱量表分數等20餘項預后指標后，運動組主要終點事件發生率較對照組顯著降低11% （P =0.03），次要終點（心血管死亡率和心衰相關住院率複合終點）顯著降低15%，其他分析顯示，組間的死亡率差異無統計學意義（16% 與 17%）。

在3個月、1年時，與對照組相比，運動組心肺運動時間均增加90 s，峰值耗氧量增加了0.6 ml·kg-1·min-2、0.7 ml·kg-1·min-2（與對照組相比P <0.001）。

HF-ACTION採用堪薩斯城心肌病生存質量量表（KCCQ），3個月時運動組平均KCCQ分值與對照組比有明顯差異（P<0.001），3個月後分值變化率則無明顯差異（P=0.85），說明運動治療可明顯改善患者的生活質量（P < 0.001），這種改變主要發生在早期並持續整個過程。

更有長達10年的研究：運動組每周運動2次，10年後運動組峰值耗氧量超過根據年齡、性別預測的峰值耗氧量的60%（P <0.05），而對照組的峰值耗氧量則逐漸下降（平均值：預測值的52%±8%）；運動組VE/VCO2（通氣量/二氧化碳排出量）的斜率更低（35±9 與 42±11，P <0.01），生活質量評分也更高（P <0.01），而住院率、心血管死亡率更低（危險比分別是0.64和0.68，P <0.01）。運動治療的長期效應還有待進一步研究。

心衰患者運動總體安全

雖然目前大多數臨床研究的結果都表明，運動訓練對心衰患者能帶來很多益處，但對於心衰患者這類運動高風險人群，仍需考慮運動訓練的安全性。

目前，大部分研究均未見明顯心血管不良事件發生。其中HF-ACTION結果顯示，運動組患者不良事件，包括心衰加重、心肌梗死、惡性心律失常、卒中或短暫性腦缺血發作、埋藏式心臟復律除顫器放電、骨盆或髖關節骨折和死亡發生風險與對照組相比並未增加。

HF-ACTION對於心肺運動試驗的安全性也進行了分析，結果顯示，運動試驗相關死亡率為0，非致命主要心血管事件發生率為0.045%。開始運動前心衰患者需進行最佳的藥物治療，而後篩查運動試驗和訓練的禁忌證，進行正規負荷試驗以鑒別高危人群，並制定個體化的運動處方，是保障安全性的重要措施。

個體化運動處方是保障

目前尚無統一的慢性心衰患者的運動訓練方案。建議經過充分評估和心肺運動測試或六分鐘步行試驗（沒條件進行心肺運動試驗者）后，根據患者的具體情況進行個體化的運動訓練方案。建議開始時先讓患者了解運動的益處，以提高患者的主動性，並在醫院監測下進行運動康復訓練，讓患者體會何為合適的運動強度，學會自我調節，然後逐漸過渡到居家訓練。

運動處方 包括運動方式、運動強度、運動頻率、運動時間、注意事項等。

運動方式 包括傳統的持續或間歇中等強度運動，高強度間歇運動、抗阻/力量訓練，前兩者屬於有氧運動方式，為慢性心衰患者的主要運動模式，後者是其補充。

運動類型 在院內多以功率計踏車或平板步行進行，在院外可採用步行、慢跑、騎車等方式。

運動強度 設定可參照最大耗氧量VO2max、最大心率和心率儲備，同時結合自覺疲勞評分（RPE）來設定，初始以低強度開始，逐漸增加到中高強度。RPE在沒有醫療設施或醫護人員監護下使用比較方便且安全，建議RPE達到13~15分較合適。

運動頻率 建議每周3~5次，每次運動時間至少30 min（可一次完成或分次完成）。

注意事項 注意運動需包括熱身期（至少5 min）、運動期、放鬆期（至少10 min），注意運動時有否胸悶、胸痛、氣急、心慌等不適現象，若有立刻停止運動，必要時與醫生聯繫。運動處方制定后並非一成不變，應根據患者的情況隨時調整，強調循序漸進，貴在堅持，若能耐受，最好終身堅持。

當進行一段時間的監護運動后，可為患者進行個體化的家庭運動計劃，該計劃需考慮患者的年齡、合併疾病、休閑和工作習慣、愛好和能力、運動訓練設施和場地的供給等具體情況。同時需教育患者改變生活方式，增加日常活動如快步走，爬樓梯而非乘坐電梯，幹家務活，參加休閑活動。

值得一提的是，傳統方式如太極、氣功等，對於慢性心衰患者也是一種安全可行且有效的有氧運動方式。但相關研究相對較少，其作用仍有待進一步研究。

此外，研究表明，慢性心衰患者進行呼吸肌訓練可提高運動耐量和生活質量，尤其對已有呼吸肌力量減弱的患者。因此，有必要對慢性心衰患者進行常規的呼吸肌訓練。

心衰康復治療

患者依從性亟待提升

在心衰康復過程中，發現患者的依從性並不理想。在心衰的研究HF-ACTION中，3個月後仍堅持的患者僅為29%~42%。

患者依從性差的原因包括以下幾方面：其一，健康服務提供者對患者的推薦，主要障礙來自醫生個人的經驗；其二，患者方面，包括年齡、性別、患者的病情、心理特性（如焦慮抑鬱）、對心衰康復的認知、較低的社會經濟水平、缺乏動機、以及經濟和醫療方面的考慮等。因此，有必要對患者依從性進行分析，採取額外的措施讓患者增加運動訓練的依從性。

總之，心衰患者進行運動康復是安全、有效、可行的一種治療方法，應積極推廣，但是也面臨一些實際問題。

筆者單位進行了小樣本的隨機對照性研究，觀察到運動治療可改善慢性充血性心衰患者運動耐力，已在有關雜誌發表論文，由於樣本量太少未能觀察到心理等其他有關指標的改善，期待國內心臟康復中心能進行多中心前瞻性的臨床試驗研究，獲得心衰患者心臟康復的療效結果，為政府有關部門制定心臟康復醫療政策提供有力證據。

《醫師報》5月18日13版

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